Елизавета Кутис, репродуктолог и управляющий директор клиники «Новая жизнь», занимается репродуктивным здоровьем и проблемами бесплодия у мужчин и женщин. The Village узнал у Елизаветы, как происходит искусственное оплодотворение и почему причиной бесплодия может быть избыток секса.

Фотографии
Иван Анисимов

— Как понять, что пора отправляться на консультацию к репродуктологу и задуматься об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО)?

— Диагноз «бесплодие», согласно учебнику, ставится, если пара в течение одного года, живя половой жизнью без контрацепции, не может зачать ребенка. Но это только по учебнику. В реальности нужно выяснить, чем пара весь этот год занималась. Вполне возможно, чем угодно, но только не сексом — такое тоже бывает. Поэтому прийти и начать ЭКО сразу по желанию пациентов не получится — нужно пройти обследование и разобраться в причинах. Обследоваться должны и мужчина, и женщина. Часто мужчины приводят своих женщин на обследование, абсолютно уверенные, что проблемы у нее, а у него их быть не может.

— К вам приходят пациенты и говорят, что у них не получается забеременеть и они хотели бы сделать ЭКО. Что им предстоит?

— Они проходят ряд анализов, мы изучаем их образ жизни и привычки, чтобы выяснить причины, по которым зачатия не происходит. Бывает, что все анализы хорошие и с медицинской точки зрения пара может иметь детей, тогда мы разбираемся дальше. Вполне вероятно, что супруги просто занимаются сексом в неправильные дни. Очень многие имеют весьма приблизительное представление о том, как рассчитывается дата овуляции.

Иногда, желая поскорее зачать, люди занимаются сексом слишком часто, настолько, что качественные сперматозоиды просто не успевают достичь определенной концентрации, которая необходима для оплодотворения. Для удачного зачатия мужчине за три дня до этого события лучше не заниматься сексом и не мастурбировать.

Причиной также может быть и психосоматика, когда женщина только думает, что хочет ребенка, а морально к этому не готова. Или, например, женщина оказывается в состоянии скрытой депрессии, потому что на нее давит общество и семья. В нашей стране же, если ты к 25 годам не обзавелся семьей и детьми, с тобой что-то не так. Когда организм в стрессе, о каком зачатии может идти речь?

Были случаи, когда приходила пара, говорила, что не может зачать, а потом выяснялось, что ребенка хотел только мужчина, а женщина тем временем тайком пила противозачаточные таблетки и делала вид, что что-то идет не так.

В итоге у 20 % первично обратившихся пациентов с бесплодием этот диагноз не подтверждается. Физически они вполне могут стать родителями — проблема кроется в их образе жизни.

— Получается, таким парам не нужно ЭКО, но помощь нужна. Что вы им предлагаете?

— Для того чтобы поставить диагноз, необходимо оценить репродуктивную функцию обоих партнеров. Женщину осматривает врач-репродуктолог (гинекологический осмотр и УЗИ малого таза), оценивает эндокринную функцию (гормоны крови), исследует проходимость маточных труб — это важная часть, потому что именно по маточной трубе сперматозоиды добираются до яйцеклетки. Для мужчин показатель фертильности — это исследование спермы (эякулята).

Если все данные анализов и исследований в норме, то супружеской паре предлагаются тесты на совместимость. При отслеживании врачом овуляции и точном расчете дня довольно часто наступает беременность.

— Что является показанием к ЭКО?

— Показаний довольно много. Начиная с непроходимых маточных труб, неактивной спермы у мужчины, каких-то генетических и гормональных проблем и заканчивая таким феноменом, как HLA-совместимость, когда генотипы мужа и жены похожи, как у брата с сестрой. Поэтому так важно провести полное исследование: мы должны знать, в чем проблема, чтобы подобрать правильную стратегию лечения.

— Как происходит процесс ЭКО?

— ЭКО — это оплодотворение, которое происходит вне организма, в пробирке.
После необходимого обследования врач подбирает протокол. Есть два варианта: идти в естественном цикле или стимулировать яичники — вводить гормональные препараты, которые позволяют получить больше яйцеклеток. Выбор варианта зависит от диагноза и возможностей женского организма и определяется врачом.

С помощью ультразвука врач наблюдает за ростом фолликулов и выбирает день забора ооцитов. Процесс забора — серьезная процедура, которую делают в операционной под внутривенным наркозом. Мужчина сдает сперму методом мастурбации. Потом сперма проходит очистку и помещается к яйцеклеткам. Эмбриолог следит за развитием эмбриона в течение трех-пяти суток. Перенос эмбрионов чаще всего делают на пятые сутки.

Мы можем за один раз подсадить максимум два эмбриона, по письменному согласию пациента — три. Это регулирует законодательство РФ. В случае если оба (или все три) эмбриона прикрепятся, женщину ждет многоплодная беременность, неестественная для организма человека. С каждой пациенткой мы индивидуально обсуждаем количество эмбрионов, возможные риски и последствия. Чаще всего выбирают два эмбриона, чтобы повысить шансы на беременность за одну попытку. Поэтому после ЭКО часто рождаются двойни.

После переноса женщине назначается гормональная терапия, которая поддерживает беременность. Далее мы ждем две недели и делаем анализ на ХГЧ, который показывает, наступила ли беременность.

— Почему попытка ЭКО может оказаться неудачной?

 — Причин может быть множество. Начну с того, что ЭКО — это генетический материал обоих родителей, и, как бы ни старалась команда врачей и эмбриологов, если эмбрионы генетически некачественные или плохо подготовлена матка к имплантации, успеха не будет.

Конечно, лечение методом ЭКО — командная работа, в ней задействовано довольно большое количество людей, и каждый из них теоретически может совершить ошибку. Это зависит от контроля качества в клинике. Врач-репродуктолог может неправильно выбрать тактику лечения, пациент может неправильно выполнять рекомендации, ошибиться с дозировкой препарата или пропустить нужный укол. В Америке были случаи, за которыми следовали судебные процессы, когда в клиниках путали эмбрионов или сперму. 

Женщина после переноса несколько дней должна с большим вниманием относиться к себе, а не бежать в спортивный зал на тренировку или, например, на вечеринку — это все очевидные и несложные правила, но их действительно нужно соблюдать. Каждый человек в этой цепочке и каждое его движение на всех этапах очень важны.

— Если беременность не наступила, что делать? Как скоро можно делать еще одну попытку? Сколько таких попыток вообще может быть?

— Мы предупреждаем пациентов, что наступление беременности гарантировать невозможно. Повторную процедуру можно проводить примерно через два месяца после неудачной попытки. Это время необходимо, чтобы организм и психика женщины отдохнули. Все-таки гормональная терапия и неудача очень давят. Вторая попытка повышает шансы на беременность, потому что к ней мы изучим и проанализируем, что пошло не так, и откорректируем план лечения согласно новым данным. Максимальное количество попыток не ограничено ни медицинскими показаниями, ни законом.

Однако после двух неудачных попыток необходимо проводить генетическое исследование эмбриона, чаще всего это основная причина неудач.

— Есть ли у процедуры ЭКО противопоказания?

— ЭКО нельзя делать тем, для кого сама беременность может быть опасной, и если женщина не сможет выносить ребенка. Есть также ряд разных заболеваний, которые могут стать противопоказанием. Но даже в этом случае не все потеряно, потому что можно воспользоваться услугами суррогатной матери. Если же проблема в яйцеклетках или сперме и эти проблемы нельзя решить, есть доноры.

— Когда нужна донорская сперма, можно сделать какой-то осознанный выбор? Ведь хочется знать, чьи гены достанутся твоему ребенку.

— Выбор донорской спермы — отдельная проблема, которую пока не удается решить. Когда пациенты берут донорскую сперму, они должны понимать, что это будет ребенок от конкретного человека, вполне реального и со своим генофондом. Разумеется, всем хочется заранее знать как можно больше об этом человеке, его образе жизни, наличии у него высшего образования, ученых степеней. Доноры заполняют анкеты, рассказывают о себе, но нет никаких гарантий, что все это правда. У банков просто нет возможности проверять такое количество биографий, главное, чтобы все было хорошо с медицинской точки зрения.

Моя подруга мне рассказывала один кейс, который они проходили в бизнес-школе в Америке. Женщина подала в суд на клинику, потому что она выбирала сперму человека, который в анкете заявил, что он серьезный ученый. Она рассчитывала, что ее ребенок унаследует от донора спермы какие-то способности, но этого не произошло. В процессе выяснилось, что донор в анкете про себя здорово приврал.

Я мечтаю, что у нас появится система вроде Uber или «Яндекс.Такси», когда с собственного смартфона можно будет выбирать донора по необходимым параметрам, запросить его данные и подробную анкету.

— Можно ли при ЭКО выбрать пол ребенка?

— Законодательно выбор пола запрещен, но если есть генетические нарушения в семье, после консультации генетика мы проводим преимплантационную генетическую диагностику.

— Есть ли для ЭКО какие-то возрастные ограничения?

— Определяющий момент тут — не сколько возраст, столько физические возможности конкретной женщины: полноценные яйцеклетки, способность выносить, родить и вырастить ребенка. Технологии позволяют и в менопаузу (конец репродуктивного периода в жизни женщины) сделать ЭКО с донорскими яйцеклетками и получить благополучную беременность. Но важно понимать, что с возрастом проблем со здоровьем и всевозможных рисков для женщины и ребенка становится больше. 

С другой стороны, например, в Америке родителями решают стать значительно позже, чем в России. Там это осознанное решение состоявшихся людей, готовых к детям и морально, и финансово. Там домашние беременности считаются старомодными. Люди, которые хотят детей, сначала идут к врачам и проходят обследования. Если все хорошо, можно беременеть дома. Когда есть хоть малейший риск, беременность происходит под контролем врачей. У нас же пока считается постыдным, если не получается забеременеть дома. В центры ЭКО люди в основном приходят, пряча лица и не разговаривая друг с другом. Будет здорово, если наше общество перестанет быть таким категоричным и ослабит давление на ближних.

— Во сколько обойдется одна попытка ЭКО?

— Конечная стоимость формируется из цен на процедуры и на необходимые препараты, поэтому в зависимости от диагноза и плана лечения может получиться разной. Например, в нашей клинике классическое ЭКО обойдется примерно в 100 тысяч рублей, а перенос эмбриона стоит около 20 тысяч рублей. Но полную стоимость может рассчитать только врач на приеме. 

— Сейчас центров по лечению бесплодия огромное количество. Как не ошибиться с выбором?

— Наш век технологий, к сожалению, никак не облегчил этот процесс. Выбирать по рейтингам бессмысленно. Надежнее всего, как в старые времена, сарафанное радио, когда клинику и врачей вам рекомендуют живые люди. Еще полезно смотреть на статистику конкретных докторов — сколько у них было положительных и отрицательных результатов. Человеческие отношения тоже играют большую роль: каким бы специалистом ни был доктор, он должен быть еще и эмпатом, должен понимать и чувствовать своего пациента. Ведь в таких сложных процессах, как репродукция, огромную роль играют психологические аспекты — для удачного исхода нужно, чтобы пациентка была спокойна и ни из-за чего не переживала.