В рубрике «Что нового?» мы узнаём у экспертов, какие изменения происходят в науке и в разных сферах жизни горожан. В прошлом выпуске The Village брал интервью у исполнительного директора Фонда профилактики рака Ильи Фоминцева. Тогда на вопрос о канцерофобии он ответил так: «Есть множество специалистов по фобиям — например, известнейший Дмитрий Викторович Ковпак».

Дмитрий Ковпак — психотерапевт и психолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, автор множества научно-популярных книг по психотерапии. The Village поговорил с ним о том, сколько людей в России страдают депрессией, чем опасны те, кто не лечат тараканов в голове, интересны ли ксенофобы с точки зрения психиатрии и откуда в России такое количество социофобов.

Про депрессию

— Готовясь к интервью, я попросила своих знакомых пройти тест «Шкала депрессии Бека» на сайте клиники, в которой вы работаете. Результат: из 20 человек две трети самодиагностировали разные степени депрессии — от преддепрессивного состояния до тяжёлой стадии. Не претендуем на репрезентативность, но всё действительно так плохо?

— Четверть населения — и не только нашей страны, это касается в целом человеческой популяции — находится в депрессии. Если в конце XIX века полагали, что это 0,05 % — ничтожно малое количество людей, то уже в начале XX века считалось, что цифра равна 0,5 %. Потом — 1 %, к середине века дошли до 5 % — понятно, сыграли роль трагические события, в первую очередь Вторая мировая война. Однако к 1970-м годам депрессию диагностировали уже у 15–20 % населения. В конце 1990-х цифра дошла до 20 %, и сейчас она составляет 25 %. Это связано с двумя факторами. Первый: критерии диагностики стали шире. Если раньше депрессию понимали узко, исключительно как маниакально-депрессивный психоз, то сейчас это такой континуум — термин, в который включают много разных состояний. Тем не менее клинически выраженная — то есть депрессия в медицинском смысле слова — у четверти населения планеты. Просто эти люди не подозревают об этом. Тест Бека — показатель. Это тест школы когнитивно-поведенческого направления в психотерапии. Аарон Бек — самый уважаемый из ныне живущих психотерапевт мира, в июле ему исполнится 94 года. 

— А сколько страдающих депрессией в России? 

— Популяционные исследования стоят дорого, и качество их страдает. Эксперты Всемирной организации здравоохранения периодически публикуют отчёты о том, сколько, с их точки зрения, пациентов с клинически выраженной депрессией приходится на 100 тысяч населения. И самая мрачная картинка — в США: она насыщена тёмно-бордовым цветом. Это связано с качеством измерений: просто в США очень хорошо проводят исследования. В России ситуация вроде бы получше. Но посмотрите на другой слайд — количество завершённых суицидов: и вот здесь самые яркие краски, самые большие цифры — по постсоветскому пространству, части Восточной Европы, во Франции, Финляндии, в Китае. Это значит, что в данных странах депрессия тяжелее.

Есть известная шутка про три вида лжи: ложь, большая ложь и статистика. Статистика в данном случае лукава: данные не всегда корректны. На этой карте есть белые пятна — часть африканских стран (например, Сомали, где исследования просто не проводят). В России их вроде бы и проводят, но они малопоказательны. 

— То есть в США людей с депрессиями посчитали лучше, чем у нас.

— Да, там более качественные измерения и более достоверная картина. Четверть населения в депрессии, сидит на антидепрессантах. Но там есть и реальное обслуживание населения: высокие обращаемость и учёт, помощь высококвалифицированных психологов и психотерапевтов, фармакотерапия. 

— В то же время появляются такие фильмы, как «Нация прозака», из которых мы узнаём, что многие американцы плотно сидят на антидепрессантах.

— Как лечат депрессию — отдельный вопрос. В США 300 тысяч психотерапевтов, у нас — 3 тысячи. По численности населения разница — в два раза, по количеству психотерапевтов — в сто раз. Это не говорит о том, что Америка больнее, —это говорит о том, что там занимаются проблемой. То, что появился и роман, и фильм «Нация прозака», свидетельствует о наличии технологий помощи. Поэтому прозак так активно покупают и пропагандируют — и в общении, и в романах. У нас прозак хвалил доктор Лебединский: в ряде публикаций он отмечал, что, мол, «классный препарат». Но обычно у нас люди такой информацией не делятся. В Америке же эта тема более открыта, там психоэмоциональное расстройство не считается позором. У нас же до сих пор силён страх карательной психиатрии: что тебя закроют в Скворцова-Степанова, лишат социальных прав. 

— Как у нас считают людей с депрессией? Пока ты не придёшь к врачу, тебя для статистики не существует?

— Да, у нас считают только тех, кто, можно сказать, сдался: пришёл и встал на учёт, например в диспансер. Либо делают тестирование при популяционном исследовании. Но последнее исследование такого рода «КОМПАС» (Клинико-эпидемиологическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля. — Прим. ред.) проходило в 2002 году. Тогда был впечатляющий масштаб: участвовали десятки тысяч человек в разных регионах. Качество текущих исследований слабое. Мы можем лишь вторично судить о колебаниях. Депрессия — сезонное расстройство: есть эндогенные пациенты, которые обостряются весной и осенью независимо от социально-политической ситуации. А есть — невротические, психогенно-обусловленные, которые реагируют на экономические, политические, социальные кризисы.

— По вашей оценке, реально какой процент населения России страдает депрессией?

— Не больше четверти населения, как и гласит статистика ВОЗ. 25 % — предельная цифра, которая, как это ни удивительно, не зависит от благополучия страны. И в развитых, и в неразвитых странах примерно одинаковый процент людей с депрессиями. Какие-то фоновые явления незначительно увеличивают или ослабляют этот процент. Вот коэффициент счастья может сильно зависеть от этих производных — социальных, экономических. Например, Дания и, как ни странно, некоторые африканские страны периодически занимают первые места по коэффициенту счастья. Но он очень лабильный (подвижный, неустойчивый. — Прим. ред.): в стране происходит какое-нибудь социальное потрясение, и коэффициент счастья падает. А уровень депрессии достаточно стабилен. Человеку не надо много для того, чтобы стать депрессивным. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Депрессия — сезонное расстройство: есть эндогенные пациенты, которые обостряются весной и осенью независимо от социально-политической ситуации

Психотерапевт Дмитрий Ковпак — о том, как понять, что вашу фобию пора лечить . Изображение № 1.

 

Про популярные фобии 

— С какими фобиями чаще всего обращаются в клинику? И вообще — какие фобии наиболее присущи современному жителю большого города?

— Фобия как симптом может быть многообразной. И она может быть лабильной, завися от текущих инфоповодов. Например, в Швейцарских Альпах разбивается Airbus А320 — идёт волна аэрофобии или авиафобии. После каждого инцидента с самолётом идёт пик обострений страхов, либо даже их первичное формирование — обращения в клинику лавинообразно возрастают. Потом идёт медленный спад, и так до нового инцидента.

Но в целом фобии — это верхушка айсберга. Есть внутренние конфликты, проблемы человека, которые на поверхности превращаются в фиксацию на каких-то объектах или ситуациях. Подобрать такой объект поможет внешняя атрибутика: новости, пример кого-то из близких. Допустим, кто-то из родственников умер от инсульта — у человека появляется фобия: вдруг у него случится инсульт. Или человек прочитал статью про онкологию — и начинается: «Ой, а у меня там чешется, тут колет, здесь что-то посинело, тут покраснело». Человек может нагнетать такую фобию вплоть до выраженного в медицинском смысле состояния. А настоящая причина — внутри человека: это тревога и её несознаваемые или недоосознаваемые причины. То есть страх — это объективация (объективизация) тревоги. Когда появляется объект тревоги, это чувство превращается в страх. Тревога диффузна, а страх предметен. Идёт опредмечивание тревоги. Поэтому найти, за что зацепиться, можно в любое время в любом месте — была бы вот эта тревога. Как только тревога начинает зашкаливать, она обязательно за что-то зацепится. Люди часто пытаются избавиться от объекта, на котором зафиксировались, не понимая, что внутри них запущен механизм, который провоцирует появление страха как симптома. 

— Но есть же какие-то популярные фобии: в интернете можно найти массу хит-парадов — там и нозофобия, и аэрофобия, и акрофобия.

— В целом известно более 800 страхов. Давать им названия — просто развлечение. В научной литературе давно отказались от перечисления фобий. Любой предмет можно назвать на греческом или на латыни, добавить слово «фобия» — и будет название. Бояться можно всего без исключения. Есть типичные страхи: за своё здоровье — здесь на первом месте страх за своё сердце, сосуды, задохнуться, потерять контроль; страхи за близких — они касаются системы ценностей человека. Человек будет тревожиться за то, что для него значимо. Если эта тревога зашкаливает, то как следствие он будет испытывать страх ко всему. Надо исследовать то, из-за чего он начал тревожиться, — и это то, чем занимается психотерапия. В большинстве случаев человек пытается задавить страх лекарствами, алкоголем и попытками спрятаться от него. Это не решение проблем, которые привели человека к страху. Он часто идёт к нему большую часть жизни, создавая ценности, установки, правила мышления, которыми всё больше сужает коридор выборов и создаёт для себя капкан.

 

Психотерапевт Дмитрий Ковпак — о том, как понять, что вашу фобию пора лечить . Изображение № 2.

 

Про возраст страха

— Откуда берётся эта смутная тревога? Правда ли, что люди пожилого возраста менее склонны к фобиям, чем молодые?

— Это один из типичных мифов. Страх присущ всем. Даже дети могут бояться, даже у них могут быть фобии (например, страх темноты), начиная с пяти лет, когда возникает первый экзистенциальный кризис. В этом возрасте большинство детей осознают свою смертность и смертность родителей. Это вгоняет их в сильное напряжение, которое может проявляться проекцией в неизвестность. А темнота — это частая проекция ожиданий, угроз. Ребёнок рисует угрозы, с которыми столкнулся по мультикам и по фильмам: чудовища, пираты, динозавры, роботы, инопланетяне будут по сути переработкой пугающей информации. Затем кризисы происходят с регулярной периодичностью: в подростковом возрасте, потом — кризис среднего возраста, пожилого возраста.

У пожилых людей тоже есть страхи. Может показаться, что человеку, который дожил до 90 лет, не страшно умирать. Возможно, и так — но это зависит от его внутренней настроенности, духовной традиции, системы ценностей. Человек в любой момент жизни не готов к смерти. Даже если он говорит: «Пожалуйста, стреляйте, я готов», — страх возникает, когда в него начинают целиться. Так что пожилые люди тоже переживают за своё здоровье. Просто они имеют опыт выхода из подобных состояний. В большинстве случаев у них есть свои наработки: кто-то верит в бога, кто-то пытается поддержать себя мыслью, что прожил достойную жизнь. Но и фобии, и депрессии сопутствуют нам на протяжении всей жизни. Есть статистика, которая говорит, что кривая депрессии снижается только за один период жизни — это студенческий возраст, 19–25 лет. А потом эта кривая неизбежно растёт. 

— А почему именно этот возраст?

— Из-за оптимистического взгляда на будущее. В детстве человек испытывает неуверенность из-за зависимости — от родителей, от нагрузки в школе, из-за требований, которые предъявляют семья, социум. Потом появляется уверенность в себе, так как у человека что-то начинает получаться. И самый эффективный период у человека в психологическом смысле — это когда все двери открыты, все выборы перед тобой. Возникает вера, что так или иначе я справлюсь, потому что проблемы, которые казались неразрешимыми в детстве, решаются. В этот момент человек верит в своё здоровье, в своё будущее, в свои силы, в себя. А потом каждые 10 лет в среднем в 1,2 раза повышается риск впервые появляющейся депрессии. К пенсионному возрасту — 60–65 лет — больше половины населения находится в зоне клинически выраженной депрессии. К 80 годам более 60 % страдают от выраженной депрессии. Тут большую роль играют заболевания — например, хронический болевой синдром. При сильных болях у человека настроение будет фоново плохим. После инсульта и инфарктов более 75 % пациентов страдают от клинически выраженной депрессии.

— Нормально ли бояться старости и смерти? И где та грань, за которой страх перестаёт быть нормальным?

— В разных направлениях психологии и психотерапии есть разные взгляды на этот вопрос. В рамках экзистенциально-гуманистического направления философы и психологи-экзистенциалисты полагают, что тревога и опасения человека абсолютно естественны. Потому что человек — единственное существо на планете (а может быть, и во Вселенной), которое осознаёт себя и осознаёт свою смертность. Он может вытеснять это знание, рационализировать, выстраивать защиту от него. Но как только он об этом вспоминает, он испытывает базовое чувство тревоги. С точки зрения экзистенциальной философии и психологии оно является нормальным. С точки зрения когнитивно-поведенческой психологии и психотерапии эмоции подразделяются на функциональные и дисфункциональные. Они же адаптирующие — те, что возвращают человека в активную жизнь, и дезадаптирующие — те, что выбивают его из колеи. И страх, безусловно, относится к дисфункциональным эмоциям, а тревога бывает здоровой — но только в том случае, если она не дезадаптирует, то есть не зашкаливает. Здоровая тревога — это то, что охраняет человека от избыточного риска: чтобы он не ходил по краю крыши, не бегал по Кольцевой между машинами, не дёргал льва за хвост — избегал избыточно рискованного поведения. Природа заложила в нас такие механизмы, чтобы мы могли дать потомство. Не будь их, нас бы уже не осталось на планете. 

 

Психотерапевт Дмитрий Ковпак — о том, как понять, что вашу фобию пора лечить . Изображение № 3.

 

Про лечение таблетками 

— Могут ли страхи рассосаться сами собой?

— Такое бывает. И люди чаще всего на это надеются: однажды утром они проснутся — а всё прошло само собой. Дело в том, что бывает так называемый ситуационный страх: например, перед экзаменом в вузе или проверкой на работе. И когда ситуация меняется — например, экзамен отменили или ты его удачно сдал, — страх спадает. Как гора с плеч. Перед экзаменом у тебя зуб на зуб не попадал, ты ходил из угла в угол, то есть находился в клинически выраженном состоянии тревоги и даже страха, — и вот всё прошло. Это ситуационная реакция, которая не рассматривается как заболевание. Примеры, когда ты решал проблему — взял и уволился с работы или плюнул на экзамен, — часто заставляют человека с фобией думать, будто он может убежать, спрятаться от неё. Например, залить алкоголем или подлечиться антидепрессантом. Часть населения именно так и лечится. Люди испытывают эмоциональные расстройства и гасят их подручными средствами.

Взять, например, синдром хронической усталости или синдром менеджера. Многие лечатся так: в пятницу выпил — до понедельника свободен. А потом с тяжёлой головой вышел на работу, начались новые стрессы. И вот он уже ожидает пятницу, когда можно принять новую порцию «лекарства».

Страх может рассосаться, но в большинстве случаев за симптомом стоит механизм, который его порождает. Поэтому обычно идёт трансформация симптома: страх ушёл — пришла депрессия, депрессия ушла — пришла психосоматика. Например, болит живот — и не помогают ни гастроэнтерологи, ни пилюли. Или начались кожные заболевания. Как вода, которая всегда найдёт щель, так и энергия, порождаемая внутренними проблемами, обязательно найдёт выход через какой-нибудь симптом. Поэтому иногда лечение, особенно медикаментозное, — лишь попытка задавить симптом. А это как пытаться залатать паровой котёл: всё равно пробьёт в другом месте. Это называется миграция симптома.

— Ну вот, кстати, про медикаментозное лечение. Елена Погребижская, певица, журналист и режиссёр, пару лет назад написала статью о том, как она переживала панические атаки в середине 2000-х. Ей тогда прописали некие «убойные таблетки», напрочь лишившие её эмоций. Правильно ли я понимаю, что врачи сами зачастую прописывают пациентам медикаменты, которые лишь глушат симптомы?

— Так и есть. Причём это касается не только отечественной медицины: на первом месте в мировой психиатрии — лечение антидепрессантами, транквилизаторами, иногда даже тяжёлыми нейролептиками. Это связано с переносом состояний пациентов с тяжёлыми эндогенными психическими заболеваниями (то есть обусловленными генетикой, биологией) на людей с психологическими проблемами. То есть взрывной рост психических заболеваний связан не с тем, что геном человека так сильно испортился — иначе бы он испортился не только в плоскости психиатрии, но и в других, и налицо был бы физический феномен — например, третий глаз или крылья. Однако же никаких радикальных изменений генома за последние 50 тысяч лет мы не видим. И считать, что за 100 лет мы от слабых цифр по психическим заболеваниям вдруг перешли к гигантским только из-за информатизации и глобализации — тоже перебор. Идёт смешение психологических проблем, которые приводят к функциональным расстройствам психики — то есть, по старым классификациям, неврозам (сейчас это слово считается старомодным). Делается это для того, чтобы обусловить, апеллируя к биологии, тезис о ненужности психологической помощи: мол, всё можно лечить таблетками.

Здесь есть и доля пропаганды транснациональных фармакологических компаний — это монстры. Вот вы упоминали прозак — это же препарат, приносящий миллиарды долларов. Или возьмём компанию Pfizer, которая выпустила два хита: золофт и виагру. Она входит в десятку самых крупных компаний США, наряду с Google, Microsoft и нефтяными компаниями. Естественно, фармакологические компании осуществляют product placement в кино, в журналах. Вы смотрите фильм «Особо опасен» Тимура Бекмамбетова и видите, как главный герой глотает таблетки: на баночке чётко написано Xanax.

Ещё больше рекламы обрушивается на медицину, врачей опекают специалисты фармкомпаний. Я сам по базовому образованию психиатр, периодически читаю лекции — порой как раз от фармакологических компаний. Впрочем, я стараюсь вкладывать в лекции не только информацию о препаратах, но и какие-то полезные знания. Так, завтра (интервью состоялось 6 мая. — Прим. ред.) я читаю лекцию о мышечной релаксации в ПНД Фрунзенского района. Оплачивает это фармакологическая компания. То есть я сначала покажу слайды про антидепрессанты, а потом расскажу, как можно помочь без них — например, снять панику, причём даже более эффективно. 

 — А этично ли пропагандировать таблетки? Люди наслушаются — и займутся самолечением.

 

 

— Так и происходит. Единственное, что ограничило такое самолечение, — введение жёсткого рецептурного отпуска психотропных препаратов, за исключением пары-тройки наименований. Иногда пациент канючит, выпрашивает у терапевта или невролога те препараты, про которые прочитал в интернете. Но дело вот в чём: реклама действует и на врачей. Они тоже зомбируются лекциями, советами авторитетных специалистов.

Есть две стороны медали. Разумное назначение лекарств не будет препятствовать психотерапии, то есть можно совмещать одно с другим. В некоторых ситуациях лекарства даже необходимы: когда человек находится в остром состоянии, он не сможет заниматься психотерапией — ему просто не собрать свои мысли. Лекарство не зло само по себе. Важна доза, вернее, адекватность использования препаратов. Человека можно закормить таблетками, и он вырубится. А можно использовать медикаменты как костыль, поясняя, что они не лечат страхи, разве только при шизофрении — тогда это неизбежность, поскольку шизофрения неизлечима, и человеку дают препараты, которые душат галлюцинации и бред.

Вера в то, что есть какой-то продукт космических технологий, который переформатирует мозг, и при этом не надо ничего делать, — давнее увлечение

 

Человека необходимо обучать, тренировать осознание механизма появления страхов, учить оказывать на него влияние, закреплять результаты этого влияния. Это очень сложный процесс. И, как выясняется, это никому не надо. Первое — это не надо врачу: нужно долго учиться, вкладывать много сил, времени и средств. Я сам учился в очень многих местах, включая США и Европу, — это достаточно дорого. Среднестатистический психиатр не может себе этого позволить: его зарплата от обучения не увеличится, все эти знания будут радовать лишь его самого, ну и некоторых его клиентов, которые смогут оценить. Второе — это не надо клиентам: многие заинтересованы в том, чтобы не прикладывать особых усилий, чтобы всё само прошло. И таблетка в этом отношении представляет психологический соблазн. Скушай хорошую таблетку — и всё пройдёт. Зачастую, когда пытаешься объяснить пациентам их участие в формировании тревожных, депрессивных состояний, они говорят: «Доктор, вы тут рассказываете столько всяких сложностей. А я ничего не понимаю. Судя по вашему рассказу, вы меня пытаетесь посадить на абонемент. Давайте не будем этой фигнёй заниматься. Дайте нормальную честную таблетку. Я готов хорошо заплатить, только не морочьте мне голову». Это как в 90-е верили в «кремлёвскую таблетку»: вот у олигархов наверняка есть такие, это нам, лохам, не достаётся. 

— А нет такой таблетки?

— Нет! Роман Аркадьевич Абрамович после развода со второй супругой находился в серьёзной депрессии. И решил найти самую нормальную клинику для чётких пацанов. Поехал в Швейцарию. Там есть пара таких клиник: одна на Женевском озере, а вторая — у Рейхенбахского водопада, где Шерлок Холмс сражался с Мориарти. Очень живописное место. Расценки в клиниках сразу создают эффект плацебо. Роман Аркадьевич, по слухам, оставил 2 миллиона евро за две недели. На нашего человека такая сумма уже действует как животворящий крест. И действительно: если с вами круглосуточно будет работать целая бригада аниматоров, которая развлечёт, обсудит все ваши проблемы, порисует с вами на восходе солнца — конечно, проявятся явные изменения к лучшему. Плюс вам будут давать необычно выглядящие таблетки. И вы будете понимать, что если вы заплатили 20 тысяч евро за одну таблетку — это какие-то фантастические лекарства. Хотя уверяю: в ближайшей аптеке можно купить ровно такие же. Нет, конечно, есть ультрасовременные лекарства, но они ещё не прошли апробацию: вот их принесли из лаборатории — вы будете рисковать, принимая такие таблетки? Пара мышей на них себя нормально чувствовала, а две умерли. Вы скажете: «Нет, я, пожалуй, подожду».

Вера в то, что есть какой-то продукт космических технологий, который переформатирует мозг, и при этом не надо ничего делать, — давнее увлечение. Особенно это касается наших людей, которые верят в скатерть-самобранку и сапоги-скороходы — просто от нас скрывают, где те сапоги.

 

Психотерапевт Дмитрий Ковпак — о том, как понять, что вашу фобию пора лечить . Изображение № 4.

 

Про ходячую бомбу 

— Психотерапия доступна далеко не всем: ты не можешь пойти в ближайшую поликлинику и по полису ОМС получить психологическую помощь. В чём опасность того, что по городу бродят тысячи нелеченых людей — со своими фобиями и тараканами в голове? Во что это может вылиться?

— Это может вылиться в тяжёлые последствия для социума. Нелеченный человек — это ходячая бомба. Пример — ситуация с москвичом Дмитрием Виноградовым, который пришёл в офис с двумя обрезами и уложил четырёх человек. И собирался укладывать дальше: принёс 200 патронов, стрелял очень метко. При этом планировал застрелиться сам. Он типичный суицидент. Причём он даже принимал антидепрессанты, но это ему никак, как мы видим, не помогло. То же самое — расстрелы в американских школах. Самый известный случай — в школе «Колумбайн»: два подростка, Эрик Харрис и Дилан Клиболд, принимали антидепрессанты. Что не помешало им принести в школу по две хоккейные сумки, под завязку набитые стрелковым оружием. И расстрелять свой класс — 24 человека, плюс положить пару учителей и, когда приехала полиция, застрелиться самим. Или свежий пример — год назад, Адам Ланза: застрелил свою мать, потом поехал — и расстрелял второклассников, уложил 20 человек.

При этом во всех трёх случаях имело место лечение. Но лечение не всегда адекватно. Одни антидепрессанты, без глубокой психологической помощи, не дают эффекта. А есть ведь и случаи без лечения. Андерс Брейвик — депрессивный пациент: с тяжёлым детством, с психотравмами. Его мучили пакистанские одноклассники. В анамнезе — отец, который ушёл из семьи, оставив его с матерью и сестрой, чьё поведение он не одобрял. И его поступок — это самоубийство, растянутое во времени. Он-то планировал, что его застрелят, но норвежские полицейские проявили верх гуманизма. Он шёл на смерть, составил манифест о том, что собирается умереть ради таких-то целей. И хотя цели были заявлены как политические — это его внутренний кризис депрессивного пациента, который не смог сжиться с людьми. Или возьмём пример майора Евсюкова: у него происходит конфликт с супругой, солисткой одной из девичьих групп, — он в свой день рождения выходит с пистолетом, убивает водителя такси, идёт в супермаркет «Остров», кладёт там ещё несколько человек — и остаётся в живых только благодаря тому, что генерал, чьим протеже он был, отдаёт приказ не стрелять на поражение.

Вот что реально может произойти, если игнорировать проблему. В пятимиллионном Петербурге — всего 300 сертифицированных психотерапевтов. Считайте, что у нас нет психотерапии. И даже частные службы не компенсируют недостачу. В городе есть места, куда можно обратиться бесплатно, но население о них не знает, а если узнает — эти службы встанут: невозможно обслужить всех нуждающихся. Так, у нас есть клиника неврозов с кабинетом бесплатной социально-психологической помощи и стационаром на 260 коек. Есть 7-й ГПНД со стационаром и бесплатным психотерапевтическим центром. Но это единичные примеры. Оба заведения эффективно работают лишь потому, что никто о них не знает: 100–200 пациентов в месяц — крошечный процент от числа реально нуждающихся в помощи, тех, кто-либо кончает с собой, либо убивает других, либо медленно убивает себя. Есть же латентная депрессия, когда человек злоупотребляет алкоголем, садится на наркотики, ведёт рискованный образ жизни — это аутоагрессия. По сути это ходячий труп — человек закономерно идёт к смерти. 

 

 

В России суицидология — удел нескольких энтузиастов, на государственном уровне она не работает. В советское время была профессор Амбрумова, в НИИ психиатрии читали лекции, проводили курсы. Сейчас нигде не учат на суицидолога.

В городе есть места, куда можно обратиться бесплатно

 

— Почему? 

— А это никому не надо. Ну, у нас как бы нет такой проблемы: это только слайды ВОЗ показывают страшилки. Последние четыре года о проблеме стали говорить немного больше и даже выделили какие-то условные десятки миллионов. Но я был заведующим городским психотерапевтическим центром — и как официальный чиновник увидел бы хоть один рубль, который пошёл на суицидологию. А я непосредственно занимался организацией в городе всего, что касается и психологической службы, и суицидологии. По факту всё осталось в виде лозунгов, у нас по-прежнему спасение утопающих — дело рук самих утопающих, как писали Ильф и Петров.

Получение психологической помощи — очень сложный выбор для обычного гражданина. Во-первых, ему нужно осознать, что он в депрессии или что его фобии не случайность, а закономерный процесс, к которому он пришёл в результате не самого подходящего маршрута. Чтобы накрыло озарение, необходимо провести титаническую работу внутри себя. Второе — ты должен сориентироваться на рынке услуг, где тебе предлагают снять порчу, выстроить звёзды правильным образом, почистить карму, заклеить скотчем биоэнергетические дыры. И вот вместо разнообразия парамедицины он должен почему-то выбрать психотерапию. Но и здесь «не все йогурты одинаково полезны»: не все психотерапевты сами здоровы — не говоря уже о том, что не все качественные профессионалы. Найти хорошего специалиста — как иголку в стоге сена.

С другой стороны, 100 лет назад вообще не было психотерапии, но люди как-то дожили до сегодняшнего дня. История цивилизации являет нам примеры работы над собой, в том числе духовной: люди уходили в скиты, катакомбы, каким-то образом просветлялись, обнаруживали что-то в себе и мироздании — то, что помогало поменять ценности, очиститься от того, что их привело в депрессию. Конечно, у человека есть опыт помощи себе, просто он этого не осознаёт. Психотерапевт — скорее тренер, который помогает осознать эти механизмы. 

 

Психотерапевт Дмитрий Ковпак — о том, как понять, что вашу фобию пора лечить . Изображение № 5.

 

Про социофобию

— Ваша кандидатская диссертация была посвящена в том числе социофобии. Насколько я знаю, это проблема развитых стран. Актуальна ли она для России?

— Да, она очень актуальна для России. Может быть, в этом отношении более наглядный пример даёт только Япония. Японский Минздрав — самый передовой, он описал целый целый ряд феноменов — от хикикомори (подростки и молодёжь, отказывающиеся от социальной жизни и стремящиеся к изоляции. — Прим. ред.) до разных суицидальных типов. Причина в том, что в Японии социум очень иерархичный, заряженный нормативами — а нормативность создаёт тревогу, напряжение. Но и у нас тоже не всё благополучно.

Смотрите, в школах — далеко не самая доброжелательная обстановка. Подростки — жестокие люди с несформировавшимися ценностями. Жестокость — как стиль общения в замкнутых коллективах (в тюрьме, в армии) — заражает. Поэтому школа — очень жёсткая среда. На эту тему, кстати, в той же Японии в 2000 году сняли фильм «Королевская битва». Через внешний антураж там показано, что школы очень жестоки. Сейчас вот выпустили «Голодный игры» — на мой взгляд, это пародия на «Королевскую битву», которая гораздо более философична, несмотря на внешние перегибы с кровью. Они нужны по стилистике: чтобы выбить человека из социального стереотипа о том, что дети — цветы жизни. У нас тоже был фильм на похожую тему — «Чучело» с Кристиной Орбакайте: о том, как подростки могут довести до суицида.

Социофобия — результат системы отношений, которая транслируется и в семье: надо обязательно добиваться положительной оценки окружающих — «что скажут соседи? порадуй гостей, когда они придут». Родителями непроизвольно (они сами пострадали от своих родителей, поколение за поколением невротиков) навязывается некая обусловленность любви: «Я тебя люблю, но если будешь плохо себя вести, то я тебя уже не люблю». На ребёнка это оказывает серьёзное влияние. Ребёнок понимает, что его ценность чем-то определяется — и его целью становится добиваться признания, позитивной оценки окружающих. А на этом основана социофобия: страх получить негативную оценку завязан на очень глубоком веровании, будто в таком случае я буду очень несчастен, меня никто не будет любить, я потеряю ценность в глазах окружающих, останусь в тотальном одиночестве. Что является крайним преувеличением, но травматические события прошлого в этом убеждают. И тут школа играет вторую травматическую роль после родителей: травли, бойкоты в классе могут давать эффект жёсткого закрепления, при котором социофобия — неизбежный сценарий. 

 

 

 

Про ксенофобию

— Какие новые фобии появились за последнее время?

— В социуме постоянно появляется что-то новое. В 90-е, я помню, был страх не покормить своего тамагочи. Но это юмористический пример. Сейчас страхи касаются интернета, особенно соцсетей, где, опять же, очень жёсткая среда: человек сталкивается с троллингом, иногда коллективным. А сейчас вдобавок — в связи с социально-политической ситуацией — идёт радикализация общества, поляризация, деление на своих и чужих. Такие страхи, конечно, не являются новинкой: страх перед будущим, апокалиптические страхи, страхи, связанные с мировыми и локальными конфликтами, были всегда, и в последний год они активизировались. Обострились страхи, связанные с иным ходом мысли, иной политической деятельностью, иными религиозными, этническими, социальными представлениями. Это нельзя назвать ксенофобией — скорее, усиленной тревожностью, которая подогревается со всех сторон. Понятно, что мы все сейчас жертвы войн — как информационных, так и буквальных. Мы втянуты в воронку нагнетений. 

— Ксенофобия как боязнь инакового интересна психиатрам?

— Это поверхностный страх. Известен феномен паранойи путешественника, когда человек оказывается в иноязычной среде и начинает подозревать, что как-то не так выглядит. Это связано с дезадаптацией, когда человек попадает в необычную среду, особенно при не самых позитивных обстоятельствах — например, в силу вынужденной миграции. Что же касается ксенофобии: всё, что люди не понимают, они априори осуждают, а на самом деле за этим стоит страх. Неизвестность таит в себе опасность. Поэтому просвещение как европейская традиция — это способ светом знаний развеивать тёмные чудовища сознания. 

— А что по поводу обсессивных форм ксенофобии? Свежий пример: депутат Милонов, который во время первомайской демонстрации в Петербурге стоял и выкрикивал оскорбления в адрес ЛГБТ-колонны. Такое поведение представляет интерес для психиатрии?

 

 

— Никакой новости подобная ксенофобия для науки не несёт. Это проекция своих проблем на выбранный внешний объект. Иностранцы, заговоры — классические объекты. Причём это касается любого народа. Изоляционистская политика японцев, когда они вплоть до XIX века убивали любых иностранцев, которые приезжали к ним на остров, была отражением их фобии. С одной стороны, это, конечно, психологическая проблема. С другой — на каком-то этапе фобия может быть социально приемлемой. Она поддерживается государством вплоть до правительственного уровня. Это может быть индукцией: то есть люди втянуты в синдром, несмотря на то, что они условно здоровы. 

А сейчас вдобавок — в связи с социально-политической ситуацией — идёт радикализация общества, поляризация, деление на своих и чужих

 

— Появляются ли новые методы лечения фобий?

 — Новое — хорошо забытое старое. В когнитивной терапии сейчас формируется третья волна. Так, есть вид терапии под названием mindfulness — практики концентрации внимания и осознанности. По сути это медитативные практики — то есть восточное созерцание, которому тысячи лет. Представители третьей волны, как и буддисты, рассматривают мышление часто как механическую работу мозга, в случае лишних или навязчивых мыслей — как «мысленную жвачку», и считают, что в некоторых ситуациях полезно выйти из этого механического процесса. На Западе особо активно медитацией заинтересовались с 1960-х годов, в 1990-е медитацией и йогой занимались 10 % населения США, сейчас ещё больше. Но, помимо таких традиционных форм, появились и продвинутые, когда медитативные техники описывают языком не религии, а психологии. И параллельно этому существуют методики, которые перерабатывают те же религиозные концепции. Например, есть такой вид терапии Acceptance and Commitment (принятие и ответственность). По сути это тоже восточные термины. Буддист относится к миру философски и считает, что ответственность за выбор лежит на человеке. То есть тревожиться и впадать в отчаяние — это выбор человека.

Известна такая притча. Будда с учениками идут через деревню. Селяне начинают их оскорблять: «Вы сектанты!» Ученики возражают. Будда останавливается и говорит ученикам: «Вы меня разочаровали». Ученики возмущены: «Мы для тебя стараемся!» И тогда Будда говорит: « С селянами-то понятно, у них такие убеждения. Но вы зачем ввязываетесь в ненужные споры? Не пытайтесь рычать на собаку». А потом поворачивается к селянам и говорит: «До вас мы проходили через другое село, и люди принесли нам фрукты. И я им сказал: „Спасибо, но мы не нуждаемся, отнесите эти фрукты себе“. И вам я говорю то же самое. Что вы отнесёте домой сегодня?» И второй урок дал Будда ученикам. У него спросили: «Если бы тебя ударили, ты бы терпел?» Будда сказал: «Если бы мы шли через лес и на вас упала ветка, вы бы с ней дрались?» Ученики ответили: «Нет, мы бы пошли дальше». «Это и есть буддизм», — сказал Будда.

 

Фотографии: Дима Цыренщиков