«Вчера за смену у меня было 58 человек. Поликлинические врачи как никогда перегружены. Мы в тени стационара, но без нас смертность была бы в четыре раза выше», — рассказывает Рано. Она терапевт государственной поликлиники и выбрала работу в бригаде по коронавирусу. То есть она выезжает к пациентам, у которых анализ на COVID-19 оказался положительным, и потом ведет их на дому до выздоровления либо отправляет в больницу, если случай тяжелый. После выписки пациенты также будут еще год у нее под наблюдением. The Village поговорил с Рано Амирбековой о том, с чем амбулаторным врачам приходится сталкиваться каждый день: о трудностях диагностики на дому, бешеном графике, злых соседях, неоправданной панике и невозможности обижаться на пациентов.


Зачем выезжать с полицией

Допустим, скорая приезжала к человеку, взяла мазки — через время пришли положительные результаты. Скорая нам кидает актив — это так называется, и мы приезжаем по адресу. В таких случаях мы не будем ждать, когда пациент нас вызовет.

И мы не можем в подъезде, где слышимость, соседи, сказать: «У вас тут результат пришел, он положительный». Чисто теоретически не буду это делать, даже под давлением руководства, потому что это личные данные и соседи разные бывают. А пациенты этого не понимают и отказываются открывать дверь.

Из-за этого иногда нам предоставляют сотрудников полиции. Не всегда. Надо понимать: у нас в СВАО поликлиник пять, докторов шесть, а полицейских трое, даже двое. Полицейские не заходят далеко в квартиру, потому что они не одеты (в защиту). У них, кроме маски, ничего нет, что нелогично, но я не знаю, кто руководит этим процессом.


Мне бы хотелось, чтобы после коронавируса все поняли, что визажисты нам все-таки нужны не так сильно, как врачи.


У меня был один случай: я пришла в первый день по адресу, и там девушка очень испугалась, увидев сотрудника полиции. Она его не пустила, сказала, что у нее маленький ребенок. Я себя ставлю на их место: если бы я вызвала врача и приехал бы полицейский, у меня бы возникло очень много вопросов. Безусловно, надо проводить беседу с людьми. Сейчас пациенты нормально реагируют. Когда они спрашивают «Зачем?», я говорю, что это, скорее, наша безопасность, потому что бывали случаи в Москве, когда на докторов нападали. Коллеги тут скинули видео, где доктора на улице избила группа людей.

Однажды за мной бежала женщина и орала мне вслед. Я выходила с приема из третьего подъезда, она была у первого. Она идет и орет, ну я подумала: мало ли, просто обострение основного психического заболевания. Когда она приблизилась, я уже поняла, что она орет не просто в воздух, а конкретно на меня. Между мной и ей осталось два метра, я нырнула сама в машину, меня водитель спрашивает: «Куда едем?» Я говорю: «Да неважно!» Я не побежала, потому что это могло бы создать панику вокруг. Это еще одна сложность нашей работы: надо делать все сдержанно, потому что попасть на ютьюб, где ты бежишь в белом костюме, как лунтик, а за тобой женщина, не очень хочется.

Сложности общения с пациентами

C соседями вообще отдельная ситуация, есть такие, которые вызывают полицию и требуют, чтобы людей увозили в обсервацию. Это совсем неадекватное поведение. C этим мы тоже боремся как можем. Как-то я пришла на адрес, там отец семьи заболел, и встретилась с соседом. Он меня допытывал: «Вы не имеете права от меня скрывать информацию, я здесь живу!» Я говорю: «Я не имею права предоставлять вам информацию о человеке. На месте этого человека могли оказаться вы!» Безусловно, я потратила на это время, а оно у нас на вес золота, но при этом я понимала, что той семье и так непросто. Там все плачевно закончилось, через два-три дня этот мужчина умер в стационаре. Я не знаю, от чего именно — его родственники сказали мне, что у него не было хронических заболеваний, ему было полных 54 года, но умер в стационаре. Я думаю, либо они не знали, либо не сказали мне.


Когда моют одну дверь — это создает психологическое давление на человека. Поэтому мыть надо весь подъезд, мыть надо все двери.


Мне не нравится, когда моют одну дверь — это создает психологическое давление на человека. Поэтому мыть надо весь подъезд, мыть надо все двери. Я лично с этим боролась. Я им говорю: «Почему вы не моете все двери? Вы нарушаете закон, этим людям и так тяжело, а вы их этим травите». Но мальчишек сложно обвинять, потому что у них есть свое руководство, которое не подумало. Но я прошу: будьте людьми, протрите все двери, потому что тогда население будет думать по-другому.

Люди очень злые сами по себе. А еще мы пациентам звоним, отдельный колл-центр и Роспотребнадзор, то есть поступает в день три звонка — это злит и раздражает. О них заботишься — плохо, нет — плохо. Потом приходишь, и они высказывают недовольство: «Че вы пришли? Нам уже 40 раз позвонили». И когда ты пришел, а у них дверь обработана, и она одна такая на площадке, понимаешь, что если тебе не врежут, то будет чудо. Но как я могу обидеться на пациента?

Другое дело, когда пациент преднамеренно безответственный. У нас был такой пациент — благо его быстро перехватили. Он знал, что у него положительный результат, у него не закрытый больничный, и он пошел на работу. Но это уже конкретно его проблема, он подвергает риску своих коллег. С этим невозможно бороться, я не знаю как. Одно дело ты не знаешь свой результат и выходишь куда-то, а тут речь о том, что пациент с положительным вышел.

Я часто слышу фразы: «Студенток отправили». Я говорю: «Спасибо за комплимент, но мне уже 26, я взрослая девушка». Я не знаю, как поругаться с пациентом, это непрофессионально. Все надо объяснять. Люди боятся, людям страшно, они видят эту статистику. Молодежь даже острее реагирует на все: доступ к интернету влияет. У бабулек своя философия: «Дочка, я столько прожила, я войну прожила». Пожилая пациентка не сидит в инстаграме и не видит весь ужас. Другое дело — она смотрит телевизор и может злиться, что там говорят одно, а делают другое: например, она не может дозвониться на горячую линию. Такие пациенты не видят никого, кроме поликлинических врачей, и все претензии идут в наш адрес. Их не волнует, что ты не можешь ответить на вопрос, почему «Жилищник» моет только ее дверь и все видят, что пациент с положительным результатом.

Как проходит прием

В первую очередь мы делаем сбор анамнеза: выясняем, был ли пациент где-то — все вплоть до отеля, улицы, кафе, где он питался, чем питался — все это уточняется. Так было в марте. Сейчас в основном случаи, когда пациент никуда не выезжал, ни с кем не контактировал, но заразился.

Потом смотрим сатурацию (определение степени насыщения крови кислородом. — Прим. ред.), измеряем температуру. Но мы не вступаем в телесный контакт с пациентом — мы не слушаем его, мы же в костюмах, это в первую очередь наша безопасность. Я не могу снять респиратор — для этого надо снять перчатки, а я не могу находиться без перчаток в помещении, где подозрение на коронавирус. Это усложняет диагностику на догоспитальном уровне.

Но благо сейчас есть приказ по поводу КТ: пациентов направляют на КТ грудной клетки, потому что тесты могут давать ложноположительный или ложноотрицательный результат. И это нам сильно помогло. Ты задала вопросы, посмотрела насыщение кислородом, измерила температуру, и все. Но ты не трогаешь пациента, не слушаешь, не пальпируешь, ты ничего с ним не делаешь — на расстоянии полтора метра. Конечно, пациенты говорят: «А вы меня не хотите послушать?» Мы им объясняем. Кто-то остается очень недоволен, кто-то понимает. Еще у нас ежедневно обновляются алгоритмы (иногда по три-четыре раза в течение дня).


У меня есть пациентка, ей 87, и, когда я прихожу, она говорит: «Я выгляжу и чувствую себя лучше вас».


КТ делается, только если еще нет мазка. Пациент приходит, допустим, в амбулаторный центр, обращается к дежурному врачу, дежурный врач беседует и направляет на сдачу крови, мазка и КТ там же.

А если у пациента брали дома мазок и он положительный, то у него карантин, он не может выйти из дома на КТ. Иногда, если у пациента есть признаки ухудшения или мы сомневаемся в постановке диагноза, то мы выписываем ему направление и он едет на КТ. Либо своим ходом, что крайне редко, либо через вызов скорой помощи. Чаще приезжает скорая и сопровождает пациента.

Дальше. Мы осмотрели пациента, отвечаем на его вопросы типа «А умру я или нет?». Это топ вопросов. Я читаю длительную лекцию про влияние стресса на организм. Пациент успокаивается. Мы отдаем заявку на мазок, если еще не брали. На следующий день утром приходит медсестра, берет анализ.

Лекарства

Лекарства предоставляет поликлиника: либо это монотерапия из «Плаквенила», либо «Плаквенил» и антибиотик. Точных данных об эффективности этих препаратов нет. Сегодня утром я обновила гайдлайны, больше склоняются к тому, что «Плаквенил» не работает. Смысл закупать препарат, который не работает? Но пока мы вынуждены его давать.

велнес

Как Минздрав лечит коронавирус и почему так может быть опасно?

Перейти

Но я детально, долго и дотошно объясняю пациенту про побочные эффекты. Потому что это моя ответственность, он может подписать миллион бумаг, но чисто по-человечески с таким грузом тяжело жить. И я говорю: «При малейших симптомах, если вы увидели у себя высыпания, вы отменяете препарат и вызываете врача из поликлиники».

Если выписываем «Плаквенил», пациентам делают ЭКГ («Плаквенил» обладает высокой кардиотоксичностью. — Прим. ред.) — выезжает медсестра на место с аппаратом полегче. Все делается амбулаторно, пациент не покидает дом. Мы следим за анализом крови на фоне лечения, и если пациент чувствует себя хорошо, а мы видим, что у него по биохимии кровь сильно загустела, то мы отменяем препараты.

Госпитализация

Иногда госпитализировать пациента проблематично. Я вызываю скорую, жду ее — полчаса, 40 минут — надеюсь, больше не будет, потому что это удлиняет рабочий день. И потом мы приходим в 21:30 к человеку, а пациент такой: «И че ты пришел?», но это уж про воспитание.

У меня был случай, я сидела в квартире полтора часа: успокаивала семью, у которой отец недавно умер. Бумаги тоже удлиняют время приема. На одного пациента порядка десяти бланков: осмотр, согласие на прием препаратов, отказ, если отказывается от госпитализации, постановление, больничный, если нужен, рецепты — это также усложняет работу.


Я не ем, потому что у меня костюм, перчатки — пока я все это сниму, пройдет время, а у меня нет времени. Я лучше поголодаю и дома вечером поем.


Вызов скорой — это консилиум на дому: есть два врача, и решение принимают оба. Приезжает скорая и говорит: «Нет оснований», я говорю: «Основания есть, у человека тяжелая бронхиальная астма, он может задохнуться». Но у коллег есть приказы сверху, которые они не могут обходить. В данном случае я скажу так: если мы видим объективную опасность для жизни, малейшей подозрение, мы стараемся госпитализировать. Бывает, мы беседуем, чтобы и приказ не нарушить, и пациента не подвергнуть риску. Допустим, пациент тяжелый морально, он паникует. Приехал врач из скорой и считает по своим баллам — не получается госпитализировать. У скорой есть своя балльная система, по которой они госпитализируют, она немножечко отличается от нашей. Ну и потом в некоторых случаях госпитализация может сделать хуже: если пациент бессимптомный, у него небольшая вирусная нагрузка, а ты увезешь его в больницу, где концентрация в разы больше. Некоторые этого не понимают. Надо рассказывать, что дома больше шансов на благоприятный исход.

И если мы понимаем, что пациент парасимпатический, нервный, что мы уйдем, а его кризанет (поднимется давление, от «гипертонический криз». — Прим. ред.), то скорая уже связывается с инфекционистом на подстанции. Мы пытаемся таким образом решать вопрос. Во всяком случае, пациент должен увидеть, что мы что-то сделали, а не просто сказали: «Нет, чувак, ты не подходишь». Даже если пациента не госпитализируют, он на ежедневном наблюдении поликлиники.

Проблемы с экипировкой и здоровьем

Мы работаем день через день — 11 часов, но выходной выделяется, скорее, на оформление документации, то есть без выходных. Просто один выездной, а второй с документами.

У нас такая же экипировка, как у врачей в стационаре: белый костюм, респиратор и перчатки. Наверное, людям в стационаре чуть проще в плане гигиены, потому что они в здании на этаже: есть туалет, и время от времени у них есть возможность тот же подгузник поменять. Мы же зашли в машину, поехали на адрес, и все. Через 12 часов ты будешь в поликлинике, тогда будет возможность что-то сделать. Я не ношу подгузник и, чтобы этого не случилось, не пью — с учетом того, что я жуткий водохлеб. То есть я позавтракала, бегу на работу, там выпью кофе, и все.


Люди думают, что это происки американцев, есть те, кто сбегает из больниц, а есть те, кто скупает антибиотики


Респираторы — это отдельная тема. Я не ем, потому что у меня костюм, перчатки — пока я все это сниму, пройдет время, а у меня нет времени. Я лучше поголодаю и дома вечером поем. Это сказывается на организме, ты ешь поздно, ничего не переваривается толком. У всех врачей гастрит, и в нашем случае он более тяжелый, потому что он на фоне стресса обостряется больше, чем на фоне плохого питания. Мы всегда на препаратах. Еще не спишь нормально, это сказывается на иммунной системе. Стараюсь в невыездные дни питаться нормально, чтобы насытить организм для выездного дня, компенсирую так.

У меня есть университетские подруги в Дагестане. Одна из них — ординатор хирургии, а вторая — кардиологии. Они мне пишут, что там критическая ситуация с экипировкой и лекарствами. Но там еще момент с ментальностью: люди думают, что это происки американцев, есть те, кто сбегает из больниц, а есть те, кто скупает антибиотики. Мои подруги говорят: «Мы объясняем, что это вирусная пневмония, не будет работать антибиотик, зачем вы скупаете?» Люди не знают результатов анализов — начинают пить их. Там уже лекарств нет!

Закончится мой карантин, и я пойду в аптеку, буду здесь покупать антибиотики и по почте им отправлять. Там нет средств индивидуальной защиты. Они просто оборачиваются марлевыми тряпками, масками. Она может действовать, только если вам нужно сходить в магазин, в случае врача это не работает: такая маска, наоборот, сама по себе создает очаг инфекции. Знакомая, медик из Новороссийска, то же самое рассказывает.

15 марта сложилась такая ситуация: у меня абсолютно никаких симптомов не было, просто в разговоре с куратором я сказала: «Сейчас быстренько делаю ингаляцию и выезжаю», она такая: «Стоп, а в чем дело?» — «У меня легкое першение в горле». А у меня просто хронический тонзиллит. Меня в этот же день сняли со смены. Я сдала еще раз мазок, хотя мы и так их регулярно сдаем, и вышла на карантин. Сейчас анализы, к сожалению, делаются долго. И это удлинило мой карантин. Раньше они приходили в течение трех дней, а сейчас я девять дней сидела и ждала свой отрицательный мазок.

Я к тому, что при любой симптоматике нас отстраняют от пациента. У нас есть отдельная команда по коронавирусу, которая не пересекается с другими пациентами, отдельная по ОРВИ, она общается с «короной». Но мы никак не пересекаемся ни с докторами, которые работают с соматическими заболеваниями, ни с их пациентами. Если у нас, допустим, есть пациент, который попадает в группу риска: у него гипертония и сахарный диабет — и коронавирус, то понятно, что к нему поеду я, а не доктор-соматик, потому что в таком случае первичен коронавирус.

Я слышу истории в других поликлиниках и понимаю, что если бы все имели такое руководство, как у нас, то проблем бы не было. Мне повезло с местом работы. Моя поликлиника (107-ая) — эталон, потому что наш главврач не уйдет, если мы еще работаем, был момент, когда она ушла в полпервого.

Об энтузиазме и деньгах

Однажды мне пациентка заявила, что все создают видимость, что нам подняли зарплату, а мы делаем из населения козлов. Меня это очень обидело. Я очень переживала за эту бабулю. И когда мне ее дочь так заявила… Если бы я не подпустила ее так близко, то ок. А тут она видит, как я переживаю, даже оставила ей свой номер телефона.

Я еще не видела свою зарплату, но мне не должны предъявлять претензии по поводу нее. Сегодня все в руках медсообщества. Я не знаю, каким человеком надо быть, чтобы сетовать, что врачам повысили зарплату. Мне жалко людей, безусловно, я жду, когда страна заработает, потому что вижу состояние пациентов дома без денег. Они мне говорят: «Доктор, а кто мне будет платить, пока я здесь?» Если это государственная организация, допустим, они получат свои копейки. А если это продажники, где руководитель возьмет зарплаты? Если я беседую с пациентом, он понимает, что я не несу за это ответственность, мы успокаиваемся, он извиняется, а я пытаюсь его подбодрить.

В данный момент я не упираюсь в деньги. Я только начала свой путь в медицине и работаю на энтузиазме. Моя семья очень тяжело восприняла новость, что я буду работать на коронавирусе. Если вдруг нам не заплатят, я буду добиваться правды, когда пойму, что все хорошо и мы миновали кризис. Но вопрос не в деньгах: я не хочу, чтобы я работала, а кто-то эти деньги получал — проблема в этом заключается. Врачи в Коммунарке говорят: «Ну деньги же выделены, куда они попали?»


Если бы мне кто-то раньше сказал, что в 25 лет я, окончив образование (в медицине оно дорогое), смогу иметь свои деньги и это будет больше 50 тысяч, я бы не поверила


Я слышала только про надбавки стационарным врачам, но не видела точных цифр по амбулаторным надбавкам. С большим уважением отношусь к врачам в больницах, но это было бы не совсем справедливо — не выделить поликлинику. Они выписывают и отправляют пациентов нам на амбулаторное наблюдение. А очень сложно вести пациента, когда он дома и у тебя ничего нет, кроме термометра и пульсоксиметра, все зависит от твоих знаний и клинического мышления. Знаете, эти пациенты с COVID-19 будут у нас под наблюдением не меньше года — есть такое понятие, как диспансерная группа. Все то, что делает стационар, падает к нам: они стабилизировали, выписали, а поликлиника наблюдает и лечит.

Мне часто задают вопрос про зарплату. Она никогда не будет оценена во сколько нужно: это тяжелый труд и морально, и физически. Но если бы мне кто-то раньше сказал, что в 25 лет я, окончив образование (в медицине оно дорогое), смогу иметь свои деньги и это будет больше 50 тысяч, я бы не поверила. До средней по Москве доходит время от времени за счет стимулирования. Это гораздо лучше, чем три года назад — ну что такое 30 тысяч в месяц, как жить на эти деньги? У меня еще нет детей. А что делают коллеги, у кого есть семьи? Мне бы очень хотелось, чтобы ситуация после коронавируса поменялась и все поняли, что визажисты нам все-таки нужны не так сильно, как врачи.

Почему я приняла решение работать с «короной»? У нас много молодых специалистов, одна моя коллега беременна — 36-я неделя; вторая с мамой, которая болеет серьезным заболеванием; еще одна моя коллега начала работать два месяца назад — ей бы собраться, ей нелегко — у меня есть хоть 1,5 года опыта. Я понимала, что не могу подвергнуть риску своих коллег. Нас спросили, кто где хотел бы работать, и я сказала: «На „короне“». Я живу сейчас отдельно от родителей из-за рисков.

О статистике и панике

У нас нет доступа к информации пациента, которого мы госпитализировали, если нет личного телефона. Но, как правило, если их госпитализируют, то им не до переписки с врачом. Поэтому мы потом не можем отследить их историю.

Статистика смертности, которая есть, на мой взгляд, составлена не совсем грамотно. Любой исход приравнен в коронавирусу. Люди умирают не конкретно от вируса, они умирают от осложнений, которые он вызвал. Иммунитет не работает, основное заболевание начинает обостряться, например тот же диабет.

На мой взгляд, должна быть колонка «коронавирус»: если у пациента не было хронических заболеваний, он молодой, не курил — это очень важно, этот фактор игнорируется, но мы все знаем, что курить плохо. Если это случай, когда пациент здоров, а умер от коронавируса, это одно. А если пациентке 75 и у нее диабет, гипертония, болезни дыхательной системы, должна быть отдельная колонка. А мы включаем их в общую смертность, это не совсем правильно.


Стресс очень пагубно влияет на иммунную систему, а единственное, что нас может сейчас защищать, — это иммунитет



И если людям дать такое понимание, это сильно облегчит нашу работу. Потому что у людей паника, и большая часть вызовов на фоне паники.

У нас от гриппа в год больше людей умирает. Опасность коронавируса заключается в его высокой контагиозности. Грипп передается воздушно-капельным путем, если рядом с вами кто-то чихнул. Коронавирус усугубляет ситуацию тем, что он живет на поверхностях. Он очень реактивный, быстро распространяется. Вот в чем сложность. С гриппом проще. Мы же боремся сейчас за то, чтобы замедлить рост пандемии. Нет лечения от коронавируса, и поэтому все трубят про самоизоляцию.


Еще раньше мировая система здравоохранения должна была обратить на это внимание, чтобы сегодня мы не имели то, что имеем.


Глобальная мировая система здравоохранения оказалась не готова абсолютно. Ведь коронавирус сам по себе не новый — это было в 2002-м и в 2012-м, просто штаммы были не те (речь идет про SARS и MERS. — Прим. ред.). Я вообще считаю, что еще тогда мировая система здравоохранения должна была обратить на это внимание, чтобы сегодня мы не имели то, что имеем.

Коронавирус сам по себе не страшен. Если мы говорим о тех, кто не курил, знает, что такое дозированный алкоголь, среднестатистический здоровый человек. Если говорим про группу риска, то без паники тоже можно преодолеть. У меня есть пациентка, ей 87, и, когда я прихожу, она говорит: «Я выгляжу и чувствую себя лучше вас».

Я не говорю о вещах, о которых не осведомлена, потому что могут призвать к ответственности. Я не совсем понимаю всю эту панику, которую наводят СМИ, не знаю, кто это должен контролировать. Первое время говорили про административное нарушение за распространение фейковых новостей. Вот если бы все писали, но добавляли «дорогие граждане, сохраняйте спокойствие» — другое дело. Потому что стресс очень пагубно влияет на иммунную систему, а единственное, что нас может сейчас защищать, — это иммунитет. Препараты плюс-минус. Трамп сейчас всех пытается солнечным светом лечить. И тема с «Плаквенилом» началась из-за американского президента. Когда я увидела статью про солнечный свет, подумала: «Боже, скоро будем кварцевые лампы развозить пациентам». Но иммунитет — сейчас это первое, мы уповаем только на общее состояние человека.


обложка: предоставлено героиней материала