28 октября, четверг
Санкт-Петербург
Войти

Инфекционист — о смерти и инвалидности от укуса клеща Чем похожи пост-Лайм и постковид и почему врачи так много спорят об этих болезнях

Инфекционист — о смерти и инвалидности от укуса клеща

Кажется, это самое большое интервью о клещевых инфекциях на русском языке. Сразу скажем, что тема вызывает бурные споры даже среди врачей, а на любой вопрос сложно ответить, не сделав кучи оговорок. Опасен ли энцефалит в Москве? Ну, по статистике нет, но вероятность есть. Существует ли хронический Лайм/боррелиоз? Ну, официально нет, но куча людей всю жизнь живут с последствиями укуса и, кажется, просто путаются в терминологии. Надо ли сдавать самого клеща на анализ? У нас принято сдавать, но в Европе так уже не делают. Помогает ли укол после укуса энцефалитного клеща? Однозначно помогает, только до, но уколы у нас все равно ставят и после. Сколько дней имеет смысл лечиться от боррелиоза? Два инфекциониста ответили по-разному на этот вопрос.

Почему здесь так много споров? Наш автор Юля Рузманова попыталась разобраться с инфекционистом клиники «Рассвет» Валентином Ковалевым, который уже неоднократно вступал в публичные дискуссии о клещевых инфекциях в интернете. Вот вам новый повод подискутировать.



Об инвалидности и смерти от укуса клеща

— Клещевые инфекции могут привести к смерти?

— Могут. Вирус клещевого энцефалита может привести к летальному исходу и к тяжелой инвалидности. Боррелиоз не помню, чтобы приводил к летальному исходу, но он приводит к выраженным проблемам со здоровьем, если не начать лечение вовремя.

— Как быстро?

— В течение двух-трех недель. Надо понимать, что различные формы инфекции, вызванные вирусом клещевого энцефалита, в принципе не имеют противовирусного лечения. Течение заболевания непредсказуемо. Паралитические формы этой инфекции вызывают стойкий неврологический дефект — даже после выздоровления. И пациенты, которые поправились от этих форм инфекции, вызванной вирусом клещевого энцефалита, часто остаются глубокими инвалидами.

— Какого рода эта инвалидность?

— Это тяжелые органические дефекты нервной системы: тяжелые формы эпилепсии, устойчивой к терапии, тяжелые спастические парезы или параличи.

— То есть что с человеком происходит?

— Это можно сравнить с последствиями тяжело перенесенного инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы. Нарушение речи, нарушение движений, невозможность полностью себя обслуживать. Человек прикован к кровати, к инвалидной коляске, не может двигаться. Как следствие атрофируются мышцы конечностей, возникает тяжелая неврологическая инвалидность, часто с поражением умственной сферы и с развитием эпилепсии.

— А как мне понять, что я подхватил энцефалит, если я не видел укуса клеща?

— Может быть гриппоподобная лихорадка с головной болью. Могут быть острые заболевания с выраженным поражением нервной системы. Бессимптомно протекает редко.

Надо сказать, что «клещевой энцефалит» — не совсем корректный, устаревающий термин. Правильнее говорить «инфекция, вызванная вирусом клещевого энцефалита». Энцефалит — это собирательный термин, отражающий воспаление в структурах головного мозга. Энцефалит может вызываться различными вирусами, например, энтеровирусами, герпес-вирусами, особенно вирусом ветряной оспы и простого герпеса, вирусом кори, вирусом клещевого энцефалита (КЭ). Инфекция, вызванная вирусом КЭ, может протекать как в виде гриппоподобной лихорадки, без собственно «энцефалита», так и с поражением нервной системы в виде менингита, менингоэнцефалита и других форм. Поэтому все менингиты и энцефалиты в «клещевой» сезон — с конца апреля по сентябрь — обследуются обязательно в том числе и на вирус КЭ.

О клещевых коинфекциях

— Ок. Боррелиоз, энцефалит — самые известные инфекции, которые передаются от клеща. Какие еще могут быть последствия от укуса клеща? Я слышала про бабезиоз. Что это?

— Клещи в нашем регионе могут еще передать эрлихии или анаплазмы. В принципе, это не так часто встречается. Специфическая профилактика этих инфекций после нападения клеща не проводится. При появлении симптомов — это лихорадка, сопровождающаяся определенными изменениями в анализах крови, — проводится терапия антибиотиком.

Бабезиоз — это микроорганизм, сходный с плазмодием, который вызывает малярию. Все-таки это больше удел пациентов с иммунодефицитом.

— Не поняла. Это передается с клещом или нет?

— Ну, скажем так. Чаще бабезиоз передается человеку не от укуса клещей, а при переливании зараженной крови. Он в принципе не опасен для человека с нормальной иммунной системой. Бабезиоз может вызвать проблему только у пациента с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях и другими тяжелыми иммунодефицитами — довольно тяжелую инфекцию, похожую на малярию.

Опять же, для нашего региона бабезиоз не характерен. Проблема бабезиоза и других коинфекций искусственно преувеличивается. У нас есть недобросовестные организации, объединяющие перенесших боррелиоз пациентов и известное альтернативное общество по лечению болезни Лайма (ILADS), которое на этом зарабатывает деньги. Их врачи утверждают, что это смертельно опасная инфекция, что лечить обязательно долго, лечить обязательно их методами. В частности, пациентов активно отправляют в ряд клиник Польши и Германии обследоваться на боррелиоз и сопутствующие инфекции методами, которые не признаны мировым сообществом инфекционистов. Эффективность этих методов не подтверждена надлежащим образом проведенными исследованиями.

— Да, про эту тему мы сейчас еще поговорим. А бартонелла? На нее тоже отправляют сдавать анализы тех, у кого симптомы Лайма.

— Бартонелла — это вообще не клещевая инфекция. Бартонеллез — это инфекция, передаваемая с укусами и царапинами кошек. Раньше она называлась болезнью кошачьих царапин.

— Есть разница в инфекциях по регионам? Какие самые опасные?

— Есть так называемый «энцефалитный пояс», протяженностью через всю Россию. Для Москвы эндемичными по КЭ являются Талдомский и Дмитровский районы, Тверская область, Псковская область, Новгородская область. Там есть риск заразиться клещевым энцефалитом. Наиболее неблагополучны области за Уралом и Дальний Восток. Боррелиоз распространен практически повсеместно.

— Находясь в мегаполисе, я могу быть укушенной клещом?

— Несомненно, в Москве много парков и лесопарков. Но клещевой энцефалит характерен для других регионов. Опять же, надо понимать, если статистически в соседнем районе много клещей с энцефалитом, а в вашем районе нет, это не значит, что их вообще у вас не может быть. Просто статистические исследования указывают, где какие заболеваемости по клещам преобладают. Но может быть миграция. Поэтому единичных клещей, зараженных вирусом клещевого энцефалита, можете встретить и в нетипичных регионах. Человек может сходить в лес за грибами, приехать домой, сложить вещи в углу, клещ оттуда поползет и нападет на того, кто и не был в этом лесу. Про это тоже надо помнить.

— В каких регионах России нет или мало клещей? Вот я слышала про Кавказ, например.

— В южных регионах, конечно, меньше клещей. Зараженности клещей вирусом энцефалита практически нет, но там бывают случаи клещевого боррелиоза.

— То, что клещи падают с деревьев — миф? Откуда их ждать и где больше опасности?

— Клещи с деревьев не падают. Это миф. Клещи живут на высокой траве, на подлеске, то есть на уровне крупной собаки или козы. Поэтому, когда вы идете через, например, высокую траву или подлесок, помните, что в таком месте риск нападения клеща намного выше.

Вы можете заразиться вирусом клещевого энцефалита, употребляя в пищу молоко

О других путях передачи клещевых инфекций

 — А могу ли я в теории подхватить боррелиоз или энцефалит иначе, не от укуса клеща?

— Вы можете заразиться вирусом клещевого энцефалита, употребляя в пищу молоко, чаще всего это сырое козье парное молоко. Коза собирает на себя клещей. Поэтому парное козье молоко несет в себе опасность для любителей, так сказать, «оздоравливаться» природным и натуральным.

— А боррелиоз тоже так может передаться?

— Боррелиоз в меньшей степени все-таки. Сырое козье молоко — фактор передачи именно вируса клещевого энцефалита.

— Это какая-то суперредкость? То есть много факторов должно совпасть?

— Нет. Как раз клещевым энцефалитом, употребляя молоко, заболеть легко. Это не редкость. Боррелиозом — я за последнее время не слышал.

— Насколько это часто бывает? Какое количество людей к вам приходит, которые таким путем заразились?

— Сколько примерно — я вам не скажу, потому что надо смотреть статистику Роспотребнадзора. Опять же, есть абсолютные цифры, есть относительные цифры заболеваемости по регионам.

— Клещевые инфекции и коинфекции могут передаться через царапину животного?

— Боррелиоз может передаваться через укусы других лесных насекомых типа лосиных вшей — кровососок, но это случается довольно редко.

— А через царапину домашней кошки?

— Нет, категорически нет, домашние животные не являются резервуаром боррелиоза.

О том, стало ли клещей больше

— В последнее время слышу разговоры о том, что якобы клещей становится сейчас больше — в связи с глобальным потеплением или еще с чем-то. По вашим ощущениям, это так? Сейчас больше обращений тех, кого укусили?

— На самом деле нет. Уровень госпитализации стабильный последние несколько лет.

— Ну стабильный — это сколько примерно?

— Мне кажется, выраженного превышения нет. Хотя теперь начинают обращаться намного раньше, из-за того, что у нас более ранняя теплая весна. Сейчас уже начинают обращаться в середине апреля. Раньше все-таки основная масса приходилась на майские праздники. По заболеваемости надо смотреть статистику на сайте Роспотребнадзора.

— То есть у нас на самом деле ведется статистика?

— Да, статистика ведется. Все случаи, связанные с нападением клеща, регистрируются тем учреждением, куда обратился пациент. Если он туда обращался, конечно.

— А если я обращаюсь к частному врачу, все равно эта информация передается для статистики?

— Теоретически информацию о первичном обращении с любыми инфекционными заболеваниями учреждение должно передавать в органы Роспотребнадзора. независимо от формы собственности, в течение 24 часов.

— Я постоянно вижу предложения сделать прививку от энцефалита, но не в государственной системе. Ее можно сделать по ОМС?

— Вакцинация против клещевого энцефалита входит не в основной Национальный календарь прививок, а в Национальный календарь вакцинации по эпидемиологическим показаниям. Есть определенные группы лиц, которых надо обязательно прививать против клещевого энцефалита. К ним относятся люди, которые проживают в регионах, где высокий риск заболеть энцефалитом, люди, которые выполняют определенный вид работ, например, прокладывают какие-то инженерные сети через лесополосу. Они прививаются за счет средств ОМС.

— Да, но если я там, например, журналист, живущий в Москве, то мне могут отказать в этой услуге?

— Нет, почему? Можете прийти и сказать, что планируете провести лето на даче в таком-то районе. Или вы поедете за Уральские горы в Алтай, и у вас есть риск заболеть дальневосточным клещевым энцефалитом. У нас своя российская вакцина против клещевого энцефалита, не какая-то дорогостоящая зарубежная. Поэтому вас привьют без проблем.

Для вируса клещевого энцефалита не важно, сколько клещ был на теле. Если клещ инфицирован, то вирус может передаться практически сразу

Об условиях передачи клещевых инфекций

— Какие должны быть условия для передачи инфекции? Правда ли, что клещ должен просидеть не меньше двух часов? Всегда ли остается заметный след от укуса?

— Было много дискуссий по этому поводу. Для различных инфекций характерны особенности. Для вируса клещевого энцефалита не важно, сколько клещ был на теле. Если клещ инфицирован, то вирус может передаться практически сразу.

Передача боррелий происходит на более поздних сроках, а травматичное удаление клещей упрощает передачу боррелий. Например, если при удалении вы будете его заливать маслом, бензином, давить на него, грубо говоря, вытаскивать по частям.

Американцы пишут, что клещ должен просидеть больше суток для передачи боррелиоза, но на самом деле это больше характерно для американских клещей и Borrelia burgdorferi. В Европе и России описаны случаи развития боррелиоза и при кратковременном сроке присасывания клеща, но для Европейского региона характерно распространение других видов рода Borrelia.

— Кратковременное это сколько?

— Ну, несколько часов.

— Но, по идее, если я заметила клеща, который присосался пять минут назад, то у меня нет риска заражения?

— Скорее всего, нет, но в любом случае надо наблюдать.

— Ну, значит, есть. Потому что если совсем нет, то нет смысла в профилактике.

— Нет, если клещ только поползал. Просто надо понимать, что клещ будет какое-то время перемещаться по телу, прежде чем присосаться. Он не будет кусать вас в ладонь, в область коленок, те места, где вы его быстро найдете.

Есть определенные локализации, где клещи могут присосаться. У детей это чаще волосистая часть головы и за ушами, это задняя поверхность шеи, подмышки, это паховые области. У взрослых те же места плюс чаще всего это тоже пах, это ягодицы, это спина. Клещ должен тоже выполнить свою функцию. Он не будет присасываться, например, на палец кисти или на лицо — вы его сразу увидите и смахнете!

— Свою функцию — это какую?

— Клещ должен продлить свой род, поэтому его функция — насосаться крови, отвалиться и дальше размножаться.

Клещ укусил — что дальше?

— Меня пять минут назад укусил клещ, мне надо быстро принять решение. Мне лучше все-таки рискнуть и достать паукообразное самой или дождаться три часа, пока я доеду до ближайшей «Травмы»?

— Может быть, стоит все-таки доехать до травматологического пункта, где извлекут клеща более безопасно. Потому что если вы начнете его выдирать по частям, то увеличите риск инфицирования боррелиями.

Если вы это умеете, теоретически вы можете удалить его сами. Для этого продаются специальные устройства, чаще всего эти устройства ветеринарные, не сертифицированные для оказания помощи человеку, но это особенность России.

Далее все зависит от того, насколько у вас выражена тревожность. В мире, например, в Европе клещей не исследуют, как в России, клещей уничтожают.

— Почему?

— Исследование клещей имеет смысл проводить, когда доступна профилактика и это экономически оправдано. То есть массовое исследование клещей позволяет предотвратить определенное количество заболеваний клещевыми инфекциями (а на самом деле — нет). Считается, что практического смысла в исследовании клеща нет.

В регионах, эндемичных по энцефалиту, население должно быть вакцинировано. Введение противоклещевого иммуноглобулина не предотвращает заболевания инфекцией, вызванной вирусом КЭ, а в некоторых случаях может ухудшать прогноз. В данный момент в отделении реанимации в клинике лежит ребенок, на искусственной вентиляции легких, в медикаментозной коме, с тяжелой паралитической формой КЭ, получивший иммуноглобулин профилактически с соблюдением сроков, после получения положительного результата по исследованию клеща. Не привит ни от чего, роды дома, многодетная религиозная семья. При высоком риске боррелиоза (длительность пребывания, травматичное удаление), не дожидаясь исследования, показана антибиотикопрофилактика. Обнаружение в клеще анаплазм, эрлихий и риккетсий не влияет на тактику, так как эффективность профилактики не доказана.

Резюмируя: профилактика КЭ эффективна только «до», для профилактики боррелиоза исследование не нужно и запоздало, а получив в клеще анаплазм и эрлихий, мы можем только наблюдать. В результате польза исследования клеща стремится к нулю, затраты на транспортировку и исследования огромные, кроме того, сеется паника и растет невротизация населения «Надо же что-то делать! Как, только наблюдать?»

— Куда надо сдавать клеща?

— Лаборатории, которые сертифицированы для исследования клещей. Теоретически в каждом регионе есть свой порядок маршрутизации, который прописан в местных региональных приказах.

— Но это не травмпункт?

— Это может быть травматологическое отделение. Вы туда приезжаете, они извлекают клеща, запаковывают его в специальную пробирку и отправляют в централизованную лабораторию, которая изучает этого клеща, и в течение суток приходит ответ на наличие вируса клещевого энцефалита. В течение более позднего времени приходит ответ на наличие боррелий.

— А до этого?

— Вы принимаете антибиотик однократно для профилактики этого боррелиоза.

—То есть я не десять дней пью таблетки, а раз?

— Да. В международных рекомендациях однократный прием препарата.

— Я думала, антибиотики только курсом работают.

— Это профилактический прием антибиотиков.

— Дальше?

— Три недели наблюдаете за местом присасывания клеща. Если у вас в течение этого периода не поднималась температура, не было головной боли, неврологических проблем и появления эритемы, то есть красного пятна, то вы про клеща забываете. Если у вас появляются симптомы, то вы обращаетесь к врачу-инфекционисту и разбираетесь, с чем эти симптомы могут быть связаны.

— Давайте соберем.

— Есть определенный алгоритм. Он немножко отличается в России от алгоритма в Европейских странах и Америке. В России общепринятая тактика после нападения клеща следующая:

  • Клещ снимается, отправляется на исследование;
  • Клеща смотрят на определенные возбудители;
  • В зависимости от того, что находят в клеще, назначают соответствующую профилактику;
  • Если в клеще выявляются боррелии, то человек получает антибиотик. Если в клеще выявляется вирус клещевого энцефалита, то по российскому законодательству показано введение противоклещевого иммуноглобулина. Затем за этим пациентом устанавливается наблюдение. В течение 21 дня он измеряет температуру, осматривает себя и при наличии симптомов обращается к доктору.

В мире немножко по-другому происходит. Считается, что в регионах, где высокий риск заболеть клещевым энцефалитом, все должны быть от него привиты заранее. Международные исследования указывают на то, что введение иммуноглобулина (после укуса) неэффективно.

Что касается боррелиоза. Первая стадия лечится курсом 10–14 дней — так CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США. — Прим. ред.) рекомендует. Я даю 15 дней, например. Если у меня есть сомнения, что первая стадия переходит во вторую, я могу дать и 21 день. Но больше 28 дней лечиться антибиотиками не имеет смысла, этого курса хватает для уничтожения возбудителя даже на поздних стадиях инфекции. При условии грамотно выбранного антибиотика.

Пациент просыпается с утра, а у него половина лица висит, глаз не открывается, щеки надуть не получается

Методы исследований после укуса

— Какие анализы я иду сдавать первым делом после укуса?

— Смотрите, если вы видите у себя эритему (розовый след от укуса клеща — Прим ред), вы обращаетесь к инфекционисту. Если эта эритема типичная, то вам назначается лечение без всяких анализов. Часто типичная эритема появляется в ранний период, когда еще антитела даже не отреагировали.

Вам назначают лечение сразу по клиническим проявлениям.

Боррелия — это довольно специфический микроорганизм, это спирохеты, похожие вызывают сифилис. Инфекционный процесс при боррелиозе и при сифилисе и стадии однотипны. Поэтому при том же сифилисе антитела появляются гораздо позже, чем развивается первичная инфекция.

Если у врача есть сомнения, боррелиоз это или нет — то есть вы обратились, допустим, с жалобами на асимметрию или с подозрением на невропатию лицевого нерва, — врач думает, а не может ли эта невропатия вызываться боррелиями? Вам назначают сдать антитела IgG и IgM иммуноферментным методом. Это скрининговый метод. Иммуноферментный метод может не всегда достоверно показать картину. Если есть сомнение, тогда назначаются подтверждающие методы.

— Это что?

— Это различные подтверждающие методы, иммуночипа, иммуноблот, вестерн-блот.

— Между ними есть разница? Или вестерн-блот и иммуноблот — одно и то же?

— По достоверности это примерно одно и то же. Немного разные технологии выполнения. Грубо говоря, оба теста определяют наличие антител к конкретным белкам возбудителя.

Что, если не заметил укуса клеща?

— Что будет, если я не заметила клеща?

— Такие ситуации бывают. Часто у пожилых женщин, которые работают на приусадебных участках.

— Эритема же не всегда возникает, да?

— Ну, практически всегда. Другое дело, что пациенты эритему принимают за что-либо другое, обращаются к дерматологу, к аллергологу, хирургу.

Понимаете, она не всегда будет четкой мишенью, как нарисовано на картинках. Она может иметь причудливую форму. Но всегда замкнутую. Если она будет за ухом, то она может вовлекать ушную раковину. В волосистой части головы, когда густые волосы, вы, опять же, ее всю не увидите. Вы увидите только часть, например, какое-нибудь полулуние. Поэтому любые покраснения после нападения клеща требуют осмотра врача.

— А в течение какого времени она возникает? И сколько дней держится?

— Эритема возникает через 7-10 дней с момента нападения клеща, может быть, чуть раньше.

— Хорошо. Ну а все-таки, если у меня не возникла эритема, потому что такие случаи бывают…

— Такие случаи бывают, но намного реже.

Заболевание может дебютировать сразу, например, в виде невропатии лицевого нерва. То есть пациент просыпается с утра, а у него половина лица висит, глаз не открывается, щеки надуть не получается. С такими симптомами он обращается к неврологу, а грамотный невролог, зная, что сейчас лето, будет исследовать пациента и на возбудителей клещевых инфекций.

Или, например, сильная головная боль, повышение температуры, рвота — пациент обращается в скорую помощь, его госпитализируют с подозрением на менингит. Если это лето, то все пациенты с менингитами, опять же, обследуются на возбудителей клещевых инфекций. Потому что первичная инфекция может протекать в виде менингита.

Есть такое психологическое понятие — избегание. Больные до последнего отрицают свой диагноз

О стадиях боррелиоза (болезни Лайма)

— Какие стадии есть у болезни Лайма, как могут меняться симптомы?

— Ну в классическом подходе у клещевого боррелиоза выделяют три стадии.

Первая — это первично локализованная стадия, или стадия эритемы.

Вторая — первичная диссеминированная стадия. Возникает, если вы не лечите первично локализованную стадию. При ней возбудитель распространяется в различные органы и ткани, и там проявляется инфекционный процесс. Это могут быть множественные эритемы на коже, поражения нервной системы, в виде, например, серозного менингита, развития радикулоневрита. Или такие поражения периферической нервной системы, как мононевропатия, полиневропатия или полирадикулоневропатия.

— На бытовом языке, что с человеком происходит?

— Типичные симптомы менингита в виде оглушения, повышения температуры, сильной головной боли, рвоты, не приносящей облегчения. Для поражения нервной системы характерно, опять же, нарушение чувствительности и двигательных функций, то есть возникают парезы и параличи конечности или лицевой мускулатуры. Возможна полиневропатия, то есть множественное поражение двигательных и чувствительных нервов. Может быть поражение сердечной мышцы в виде миокардита и поражение суставов в виде артропатии, артрита. Типичные признаки артрита — это ограничение движения, это болезненность, это отек и покраснение.

—То есть важно поймать болезнь на первом этапе, правильно? Чтобы не было всех этих осложнений?

— Да, проще всего поймать заболевание на локализованной стадии, когда возникает местная кожная реакция. И на этой стадии пролечить. Курс антибиотика, соответственно, будет меньше.

— А через какое время наступает вторая стадия после первой?

— В течение 1–2 месяцев, если не лечить.

— Окей, пропустили вторую стадию. Что происходит дальше?

— Вторая стадия в среднем длится несколько месяцев, если мы рассматриваем инфекционный процесс без терапии — как было, например, в доантибиотическую эру. В основном под угрозу попадают суставы, сердце и нервная система.

— Чем третья стадия отличается от второй? Если мы не лечим, что будет происходить дальше?

Третья стадия — так называемая поздняя. Ее нельзя считать хронической, так как в принципе бактериальные инфекции хроническими не бывают. Боррелии имеют перекрестное реагирование с определенными тканями и органами человека, иммунная система может не распознавать и начать повреждать собственные органы и ткани.

Поэтому на этой стадии могут быть, опять же, артриты. И на этой стадии могут быть различные кожные проявления в виде атрофических изменений. Поражение нервной системы будет прогрессировать.

— А сердце или зрение?

— Развитие слепоты для боррелиоза не характерно. Если инфекция поразила зрительный нерв, то возможно, но не очень характерно. А сердце — не леченный вовремя миокардит будет вызывать свои проблемы.

— Это все уйдет, если вылечить инфекцию? Или человек навсегда приобретает артрит, например?

— Если инфекцию лечить, то сам возбудитель (боррелия) уйдет. Но если после миокардита сформируются рубцовые дистрофические изменения, они останутся на всю жизнь.

— То есть это можно назвать следом?

— Это можно назвать последствием перенесенной инфекции, да. Например, если не вылечить вовремя невропатию лицевого нерва, останется асимметрия лица на всю жизнь.

— И это уже не с инфекционистом надо лечить, а с профильным врачом?

— Да. То есть если инфекционист свой процесс пролечил, человек получил антибиотики, в органах и тканях боррелий не осталось. Однако остались реакции, которые связаны с тем, что в теле длительное время были боррелии. Соответственно, если появился артрит, нужен длительный курс противовоспалительных препаратов — этим занимается ревматолог. Если возникла сердечная недостаточность, то вам — к кардиологу. Если это нервная система — к неврологу.

Боррелиозный след vs хронический Лайм

— Сейчас я поняла, в чем спор ваш с теми людьми, которые утверждают, что есть хронический Лайм. Просто они продолжают лечить именно инфекцию.

— Они продолжают лечить инфекцию, да. Но инфекции как таковой-то уже нет, есть последствия.

— Это важный момент. Просто мне кажется, в тех постах или статьях, которые я видела, недостаточно понятно сформулировано, что вы тоже признаете, что у людей остаются последствия.

— Ну нет, последствия после любой инфекции могут остаться…

— Да, но что не так с хроническим Лаймом как с понятием для обозначения этих последствий? Люди же себя плохо чувствуют.

— Во-первых, слово «хронический» не отражает сущности процесса, потому что самой инфекции как таковой уже нет, есть последствия. Допустим, ребенок перенес герпетический энцефалит в месячном возрасте, что сформировало тяжелое органическое поражение центральной нервной системы с эпилепсией. Мы же не говорим потом, что он глубокий инвалид, что у него хронический герпес. Герпес у него уже давно в неактивной фазе.

У него сформировался грубый дефект нервной системы — это последствия перенесенного инфекционного процесса, но сам процесс закончился. То есть активного воспаления уже нет.

Во-вторых, существует альтернативная организация ILADS, созданная пациентами и примкнувшими к ним «лояльными» врачами, как сейчас модно говорить «интегративного направления». Эти товарищи многие проявления, не связанные с болезнью Лайма, пытаются увязать с болезнью Лайма.

— Например?

— Ну в основном это соматоформные расстройства, тревожные расстройства, широкий спектр депрессивных расстройств. Когда пациенту плохо, неясные боли, тревога, он ходит по врачам, проводит многочисленные исследования, но ничего страшного не находит.

Ведь поражение нервной системы может быть не только на фоне боррелиоза. Существует масса проблем и после других воспалительных проявлений.

Есть такое психологическое понятие — избегание. Например, больные с язвенным колитом и болезнью Крона до последнего отрицают свой диагноз. Потому что они считают его неудобным — он меняет их образ жизни. Им проще до последнего искать у себя кишечную инфекцию, нужно же найти «врага» и с ним бороться, например, как делают адепты «хронической иерсиниозной инфекции». Они до последнего будут лечить у себя иерсиний или других бактерий, потому что, в их понимании, бактерии виноваты в имеющихся у них симптомах. Поэтому они ищут доктора, который согласится с их восприятием заболевания. И, к сожалению, такие доктора находится.

— Эта организация, которую вы назвали, ILADS, она где и какой у нее статус вообще?

— Она родом из Соединенных Штатов Америки, создана не врачами. Но есть врачи, которые считаются дружественными этой организации. Она не признана ни Всемирной организацией здравоохранения, ни CDC. То есть это альтернативный клуб по интересам. Это большая «помойная яма», в которой надо разбираться. Потому что там могут быть настоящие пациенты с Лаймом, которых недолечили, и те, которые не могут смириться с его последствиями, считая, что, если продолжать лечиться антибиотиком, что-то вылечится. И есть пациенты, у которых вообще нет симптомов боррелиоза, у них другие расстройства, но им так удобнее.

— Но у нас же тоже ряд врачей признает хронический Лайм, и в том числе, например, НИИ ревматологии. Там же есть известный специалист…

— В институте ревматологии есть определенный специалист, который не является инфекционистом. И по сертификационным требованиям не имеет права лечить инфекционные заболевания в принципе.

— Но при этом НИИ ревматологии — это все-таки статус, это не частная организация.

— У нас нет строгих требований к работе НИИ. Например, в Санкт-Петербурге, в Северо-Западном медицинском университете имени Мечникова в НИИ микологии, есть совершенно безумный доктор медицинских наук, профессор, аллерголог-иммунолог. Она отрицает пользу вакцинации и лечит всех биологическими добавками и грудами иммуномодуляторов. Она пребывает в тяжелом бреду и пишет письма президенту о том, что вакцинация погубит российскую нацию, например. К сожалению, такие персонажи есть везде.

— С психиатрией, понятно, это обтекаемая история. Но если у человека реально продолжает дергать нерв на ноге или на лице или с суставами остаются проблемы. Он прошел уже несколько курсов антибиотиков, и это не помогает.

— Боррелия имеет некоторые белки сходного антигенного состава с тканями человеческого организма, она может запускать аутоиммунные реакции. Есть определенный генотип, ассоциированный с генами HLA B-27, у пациентов, у которых любой инфекционный процесс в принципе может запускать развитие реактивной артропатии.

Точно так же с неврологией. У нас есть физиологические методы исследования нервной системы. Мы можем исследовать проводимость по нерву. Если на исследовании проблемы нет, а пациент это ощущает, не значит, что он это придумывает. Но значит, что у него искажено восприятие этих симптомов.

В таком случае нужны психиатры, психотерапевты. Но пациент будет отказываться до последнего от помощи этих специалистов, конечно. Пациенты считают, что их сразу поставят на учет в районный психоневрологический диспансер, это повлечет ущемление их прав, ограничения при приеме на работу и прочее. У нас диагноз из области психиатрии считается постыдным, хотя это такой же диагноз, как при болезни сердца или почек.

— А если пациент сходил, допустим, к психиатру, и тот не видит у пациента проблем с восприятием реальности, не видит сильной тревожности? А человек продолжает чувствовать проблемы в теле.

— Психиатры разные бывают. Возможно, стоит посетить другого психиатра. Возможно, пациент плохо формулирует психиатру цель визита. Можно же прийти к психиатру и сказать: «Вот, меня послали провериться». А можно сказать: «Есть жалобы, хожу по врачам, обследуюсь, меня тревожит, что все пинают и говорят, что здоров, а мне плохо». Согласитесь, разные ситуации.

Можно провести пробное лечение симптомов, посмотреть, останутся они или нет. В любом случае симптомы не требуют повторных курсов антибактериальной терапии, потому что максимальный курс полностью убирает возбудителя из организма.

— А может быть такое, что меня вроде вылечили, симптомы ушли, а через год вернулись?

— Нет, такого практически не бывает. Надо смотреть, что это за симптомы и с чем эти симптомы связаны.

После любой инфекции у человека упадок сил. Но это не значит, что надо лечить инфекцию

Чем похожи пост-Лайм и постковид?

— Мне кажется, здесь просто еще путаница немножко в терминологии. Напоминает историю про постковидный след, о котором сейчас многие заговорили. Там же абсолютно те же жалобы. Мамы боятся вести своих детей к врачу, потому что врачи крутят у виска, видя у этой мамы синдром Барона Мюнхгаузена. Другие врачи говорят, да, нам многие на это жалуются, но мы не знаем, что с этим делать. Этим похожи пост-Лайм и постковид.

— Многие перенесенные инфекции дают «на хвосте» выраженный астенический синдром. Но это уже не проявление инфекции, которую надо лечить антибактериальными или противовирусными препаратами. Может быть недомогание, усталость, неспособность сосредоточиться, различные болевые синдромы. Люди по-разному переносят боль. У каждого разный порог чувствительности, опять же.

Например, при синдроме раздраженного кишечника — может быть, что нормальное растяжение кишечника, наличие газов дает выраженный болевой синдром. Просто у человека такая висцеральная чувствительность (восприятие человеком сигналов от своих внутренних органов, боли в том числе. — Прим. ред.), и он вот так ощущает свои жалобы.

— Ну вот вы, как инфекционист, скажите, постковидный след существует? У него какой статус сейчас вообще? С чем связано все, что люди там описывают после того, как вылечились от ковида и у них по анализам ковида нет?

— Ну, в принципе, такие астенические вещи имеют право оставаться после любой инфекции. Но это не значит, что инфекция в данный момент активна.

— Не, это как раз понятно. Не очень понятно, что делать людям. Потому что им плохо, они идут к врачам, а врачи говорят: приходи с нормальными заболеваниями, а сейчас голову лечите.

— Если вы откроете любые международные рекомендации, там очень большая глава посвящена тому, как работать с пациентами с длительными хроническими заболеваниями. Потому что любое хроническое заболевание, длительное, изнуряющее — например, там бронхиальная астма с постоянными обострениями, язвенная болезнь — человек постоянно думает о своей болезни, он не может выйти из дома, боится, потому что у него там случается внезапно приступ, жидкий стул или боли, например. У него снижается качество жизни. Он в это заболевание начинает погружаться, и ему надо помочь разорвать эти патологические связи с помощью грамотного психотерапевта. Ему надо рвать порочные связи и формировать иное восприятие имеющейся ситуации. Лучше всего это когнитивно-поведенческая терапия.

После любой инфекции у человека упадок сил. Но это не значит, что надо лечить инфекцию.

У нас до сих пор сейчас существует определенная категория людей, которые считают, что депрессия — это просто нежелание человека работать, надо просто собраться. Хотя на самом деле это нарушение обмена некоторых медиаторов в головном мозге, серотонина, дофамина, норадреналина, и человек не может самостоятельно с этой проблемой справиться без медикаментозной коррекции.

— На BBC была статья о том, что на самом деле то, что люди чувствуют после боррелиоза, можно назвать синдромом хронической усталости. Что вы об этом думаете?

— Ну, это можно назвать синдромом хронической усталости.

— У нас вообще признают его?

— Все-таки больше это называется пост-Лайм синдром. Синдром хронической усталости может быть после перенесенных инфекций, вызванных вирусом герпеса, например.

— Но синдром хронической усталости — это признанный официально диагноз?

— В МКБ синдрома хронической усталости нет. Его можно назвать соматизированными расстройствами после перенесенного заболевания.

То есть фактически человек обращается к врачу и проводит обследование. У него анализы крови хорошие, кардиограмма хорошая, с желудком все хорошо, он делает колоноскопию — в кишечнике у него нет никакого рака, никаких полипов, никаких язв, а симптомы остаются. И вот здесь надо задуматься о том, чем обусловлены эти симптомы.

— Ну звучит, опять же, так, что он себе их придумал. И у него синдром Барона Мюнхгаузена может быть?

— Нет, синдром Барона Мюнхгаузена — это именно аггравация, то есть это искусственная имитация симптомов. Грамотный доктор должен понимать, что у пациента есть жалобы и с ними надо работать. Должна быть корректная медикаментозная помощь. Но, опять же, это не значит, что человек «типа дурак» или придумывает. Он так ощущает. У него такие симптомы. Он не придумывает.

— Но это тоже психиатр должен работать или кто?

— Это психиатр или психотерапевт, лучше в связке.

Что, если клещ укусит второй раз?

— После того как я пролечилась, у меня останутся антитела в количественном анализе?

— Перенесенная инфекция может оставить след в виде антител. Ко многим вирусным инфекциям антитела формируются и остаются пожизненно, например, как к кори или к клещевому энцефалиту. К некоторым инфекциям такой иммунитет может быть нестойким. Например, после коклюшной инфекции антитела исчезают в среднем лет через пять-шесть, и вы снова можете заболеть. То есть, когда организм снова столкнется с инфекцией, он уже не будет помнить, что с ней сталкивался.

В отношении боррелиоза считается, что антитела могут сохраняться длительно, и наличие антител — не признак острой инфекции. Помимо анализов, помимо иммуноблота у нас должны быть клинические симптомы. То есть, например, пациент переболел, сдал анализы, через год сдает — у него снова антитела. И это не значит, что их надо снова лечить. Мы не лечим антитела, мы не лечим анализы, мы лечим клинические проявления. Есть феномен, когда антитела IgМ (которые показывают свежую инфекцию) могут сохраняться длительно. Страшного в этом ничего нет. Антительный ответ может запаздывать.

— Допустим, спустя два года после лечения вижу у себя дергающийся лицевой нерв — это просто самый такой физиологический синдром, который легко описывать. При этом я сдаю анализы, и иммуноблот показывает, что у меня там два вида «положительно».

— Надо конкретно с этим случаем разбираться, это может быть свежее инфицирование.

— А вообще, в иммуноблоте спустя годы инфекция может быть или она должна уйти?

— В течение года обычно уходит. Нет, есть люди, у которых может быть специфическая реакция. Нельзя доверять на 100 % определенному анализу. Но, опять же, если у нас через два-три года появляются снова антитела, это может быть новая инфекция.

— То есть заново укусил клещ?

— Да, конечно. И такое бывало неоднократно. Но симптомы-то первичной инфекции, лицевой нерв — это все-таки проявление первичной диссеминированной стадии, то есть максимум месяца два-три от инфицирования, но не больше. Появление невропатии лицевого нерва через два года после того, как напал клещ, — сомнительная ситуация. Это не может быть проявлением поздней фазы. Это значит, что или поражение лицевого нерва вызвано чем-то другим (герпес, энтеровирусы), или это недавнее нападение клеща.

— Окей. А если у меня, допустим, это появилось сразу, но не ушло после лечения?

— Асимметрия как следствие поражения лицевого нерва может и не уйти. Бывает по-разному. У лицевого нерва канал в височной кости очень узкий и извилистый, и если возникает выраженный отек и какое-то поражение лицевого нерва, то будете, как Дмитрий Нагиев ходить.

— И его, получается, не вылечить с инфекционистом, и с неврологом тоже, скорее всего, нет? То есть это просто последствия от укуса?

— Обычно боррелиоз лечится инфекционистом. Тогда неврит лицевого нерва имеет обратное развитие, то есть потихоньку все симптомы уходят. Если они сохраняются в течение нескольких лет, значит, инфекция в тот момент была довольно агрессивная, и это уже необратимые изменения — как паралич после перенесенного инсульта, например.

— Мне просто интересно, какой у этого будет статус в карточке? Это следствие укуса клеща, — так и будет прописано?

— Может быть написано, что это последствия перенесенной невропатии лицевого нерва как проявление клещевого боррелиоза.

— А насколько опасно второй раз быть укушенным клещом? Ну, по идее же, если тебя уже кусали, есть антитела.

— Ну, если антитела есть, то инфекция развиться не должна. Если уже антитела ушли, то это новая для организма встреча с инфекцией.

— А за сколько антитела уходят?

— Бывает десятилетиями, бывает, быстро уходят. Тут сложно сказать, для боррелиоза нет четкой антительной закономерности.

— То есть бывает такое, что анализы спустя пять лет показывают, что есть антитела?

— Надо разбираться с каждым случаем в отдельности. Потому что у кого-то это дефект лабораторной диагностики, у кого-то это последствия перенесенного заболевания, у кого-то это свежая инфекция. То есть тут очень много тонкостей.

Есть люди, у которых в принципе антителообразование может быть своеобразным, и мы это видим и по другим инфекциям. В частности, есть люди, у которых постоянно приходят анализы с положительным иммуноглобулином М, к вирусу Эпштейна — Барр или к цитомегаловирусу. Это может быть как и ложноположительная реакция сыворотки, так и перекрестная реакция на какие-то белки в тканях организма.

— То есть на какие-то другие инфекции или вирусы?

— Не только инфекции, а в целом на какие-то другие антигены.

— Антигены?

— Собственные белки организма могут быть сходными с белками возбудителей инфекций.

Share
скопировать ссылку

Читайте также:

Опасны ли московские клещи?
Опасны ли московские клещи? The Village выяснил, опасны ли московские клещи для горожан и что делать в случае укуса насекомого
Опасны ли московские клещи?

Опасны ли московские клещи?
The Village выяснил, опасны ли московские клещи для горожан и что делать в случае укуса насекомого

Что делать, если укусил клещ?
Что делать, если укусил клещ? Как правильно его извлекать, какие анализы сдавать и как лечиться
Что делать, если укусил клещ?

Что делать, если укусил клещ?
Как правильно его извлекать, какие анализы сдавать и как лечиться

Тэги

Сюжет

Люди

Бренды

Новое и лучшее

БДСМ про животных: Что такое пет-плей и причем здесь латексные костюмы зверей?

В галерею «Свиное рыло» в Петербурге пришли следователи. Художников обвиняют в оскорблении ветеранов

Карелия и Ленобласть: куда уехать из Петербурга на время локдауна

Можно ли отчислить из вуза за лайк?

Пора утепляться: Где покупать свитеры и кардиганы

Первая полоса

БДСМ про животных: Что такое пет-плей и причем здесь латексные костюмы зверей?
БДСМ про животных: Что такое пет-плей и причем здесь латексные костюмы зверей? Продолжаем выпускать рубрику «Люди в городе» в видеоформате
БДСМ про животных: Что такое пет-плей и причем здесь латексные костюмы зверей?

БДСМ про животных: Что такое пет-плей и причем здесь латексные костюмы зверей?
Продолжаем выпускать рубрику «Люди в городе» в видеоформате

В галерею «Свиное рыло» в Петербурге пришли следователи. Художников обвиняют в оскорблении ветеранов
В галерею «Свиное рыло» в Петербурге пришли следователи. Художников обвиняют в оскорблении ветеранов
В галерею «Свиное рыло» в Петербурге пришли следователи. Художников обвиняют в оскорблении ветеранов

В галерею «Свиное рыло» в Петербурге пришли следователи. Художников обвиняют в оскорблении ветеранов

Карелия и Ленобласть: куда уехать из Петербурга на время локдауна
Карелия и Ленобласть: куда уехать из Петербурга на время локдауна 5 отличных загородных отелей: леса, озера, Ладожские шхеры и крепость Орешек
Карелия и Ленобласть: куда уехать из Петербурга на время локдауна

Карелия и Ленобласть: куда уехать из Петербурга на время локдауна
5 отличных загородных отелей: леса, озера, Ладожские шхеры и крепость Орешек

Можно ли отчислить из вуза за лайк?

И что делать студенту, если это произошло

Можно ли отчислить из вуза за лайк?
И что делать студенту, если это произошло

Пора утепляться: Где покупать свитеры и кардиганы
Пора утепляться: Где покупать свитеры и кардиганы
Пора утепляться: Где покупать свитеры и кардиганы

Пора утепляться: Где покупать свитеры и кардиганы

Куда поехать в нерабочие дни
Куда поехать в нерабочие дни В каких российских городах вы сможете зайти в кафе или в музей по QR-коду
Куда поехать в нерабочие дни

Куда поехать в нерабочие дни
В каких российских городах вы сможете зайти в кафе или в музей по QR-коду

«Ковбой Бибоп»: Космический нуар под звуки джаза
«Ковбой Бибоп»: Космический нуар под звуки джаза Как реклама игрушечных звездолетов превратилась в аниме об одиночестве и травме
«Ковбой Бибоп»: Космический нуар под звуки джаза

«Ковбой Бибоп»: Космический нуар под звуки джаза
Как реклама игрушечных звездолетов превратилась в аниме об одиночестве и травме

26 главных событий этой недели
26 главных событий этой недели Ретроспектива Родченко в Доме радио, OQJAV, фестиваль Halloween Riot и кинофестиваль «Послание к человеку»
26 главных событий этой недели

26 главных событий этой недели
Ретроспектива Родченко в Доме радио, OQJAV, фестиваль Halloween Riot и кинофестиваль «Послание к человеку»

Не только Паралимпиада
Спецпроект
Не только Паралимпиада Победитель игр и тренеры рассказывают об инклюзивном спорте
Не только Паралимпиада
Спецпроект

Не только Паралимпиада
Победитель игр и тренеры рассказывают об инклюзивном спорте

«Чтобы москвичи не приехали»: Гид по локдауну в Петербурге
«Чтобы москвичи не приехали»: Гид по локдауну в Петербурге Все о «нерабочих днях» с 30 октября по 7 ноября
«Чтобы москвичи не приехали»: Гид по локдауну в Петербурге

«Чтобы москвичи не приехали»: Гид по локдауну в Петербурге
Все о «нерабочих днях» с 30 октября по 7 ноября

Что покупать в совместной коллекции H&M и PETA
Что покупать в совместной коллекции H&M и PETA Все, что нужно для холодной погоды. И не только
Что покупать в совместной коллекции H&M и PETA

Что покупать в совместной коллекции H&M и PETA
Все, что нужно для холодной погоды. И не только

Как отказаться от кофе и кому это нужно?
Как отказаться от кофе и кому это нужно? Кофеиновая зависимость — это болезнь, но избавиться от нее легче, чем бросить курить
Как отказаться от кофе и кому это нужно?

Как отказаться от кофе и кому это нужно?
Кофеиновая зависимость — это болезнь, но избавиться от нее легче, чем бросить курить

«Русские горки»: Качели как символ ушедшего детства в клипе «Элли на маковом поле»
«Русские горки»: Качели как символ ушедшего детства в клипе «Элли на маковом поле» «Выхода нет» поколения зумеров
«Русские горки»: Качели как символ ушедшего детства в клипе «Элли на маковом поле»

«Русские горки»: Качели как символ ушедшего детства в клипе «Элли на маковом поле»
«Выхода нет» поколения зумеров

Гуляем с Евгенией Воскобойниковой по Хамовникам
Гуляем с Евгенией Воскобойниковой по Хамовникам Говорим об иноагентах, доступной Москве и борьбе за свои права
Гуляем с Евгенией Воскобойниковой по Хамовникам

Гуляем с Евгенией Воскобойниковой по Хамовникам
Говорим об иноагентах, доступной Москве и борьбе за свои права

Гастрономический трансфер: 5 шеф-поваров из Санкт-Петербурга, преуспевших в Москве
Гастрономический трансфер: 5 шеф-поваров из Санкт-Петербурга, преуспевших в Москве
Гастрономический трансфер: 5 шеф-поваров из Санкт-Петербурга, преуспевших в Москве

Гастрономический трансфер: 5 шеф-поваров из Санкт-Петербурга, преуспевших в Москве

Как читатели The Village готовятся к предстоящему локдауну
Как читатели The Village готовятся к предстоящему локдауну
Как читатели The Village готовятся к предстоящему локдауну

Как читатели The Village готовятся к предстоящему локдауну

«Я уехал зимовать в тропики»
«Я уехал зимовать в тропики» Сложно ли сейчас поехать на зимовку и сколько это стоит
«Я уехал зимовать в тропики»

«Я уехал зимовать в тропики»
Сложно ли сейчас поехать на зимовку и сколько это стоит

Яхтсменка пропала на парусной тренировке в Подмосковье

Спасатели ведут поиски

Яхтсменка пропала на парусной тренировке в Подмосковье
Спасатели ведут поиски

Что покупать в коллекции Uniqlo +J?
Что покупать в коллекции Uniqlo +J?
Что покупать в коллекции Uniqlo +J?

Что покупать в коллекции Uniqlo +J?

«К черту скромность»: Как говорить о деньгах, чтобы вам заплатили больше
«К черту скромность»: Как говорить о деньгах, чтобы вам заплатили больше
«К черту скромность»: Как говорить о деньгах, чтобы вам заплатили больше

«К черту скромность»: Как говорить о деньгах, чтобы вам заплатили больше

Подпишитесь на рассылку