В конце 2017 года правительство приняло постановление о программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. В этом документе указаны медицинские услуги, которые должны оказывать бесплатно в поликлиниках страны и на дому при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).

Чтобы получить полис, достаточно прийти в любую страховую медицинскую компанию, работающую в системе ОМС, с необходимыми документами: как правило, это паспорт или временное удостоверение личности и СНИЛС. Для отдельных категорий граждан, например беженцев, иностранцев, временно проживающих в России, лиц без гражданства и законных представителей застрахованных, нужны также документы, подтверждающие их статус.

The Village поговорил с экспертами и выяснил, где может пригодиться полис обязательного медицинского страхования и куда обращаться, если больница отказывает вам в бесплатных процедурах.

Алексей Березников

руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС», доктор медицинских наук

Людмила Романенко

член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков, советник генерального директора АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед»

Андрей Титов

член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, заместитель генерального директора ООО «Арсенал МС»

Какие услуги доступны по полису ОМС?

В базовую программу обязательного медицинского страхования, которая является составной частью Программы государственных гарантий, входят практически любые виды медицинской помощи по всем врачебным специальностям, в том числе высокотехнологичная помощь.

То есть по ОМС можно, например, сделать протезирование суставов, установить кардиостимулятор, провести реконструктивные операции, протезирование крупных сосудов, стентирование коронарных сосудов, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и многое другое.

Беременным также согласно законодательству предоставляется бесплатная медицинская помощь: ОМС предполагает медицинские услуги по ведению беременности, родов, послеродового периода и абортов на всей территории страны.

По ОМС можно лечить бесплодие. Для этого необходимо прикрепиться к женской консультации, пройти обследование, получить необходимые документы и обратиться в комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС. Чтобы получить ЭКО, у женщины, во-первых, должно быть направление от лечащего врача, но может потребоваться и заключение медицинской комиссии о том, что есть заболевание или состояние, препятствующее зачатию. В случае получения квоты комиссия предоставит пациентке список медорганизаций, куда можно обратиться за помощью, — это может быть учреждение как в том же регионе, так и в другом. Дальше надо ждать своей очереди — в течение года точно услуга будет оказана.

Что нельзя лечить по ОМС?

В базовую программу ОМС не входят редкие, так называемые орфанные заболевания. Также в базовую программу не входит лечение венерических заболеваний, СПИДа и ассоциированных с ним состояний, туберкулеза, психических расстройств, а также расстройств поведения. Государство гарантирует гражданам бесплатное лечение этих заболеваний, но только за счет бюджетных средств, а не за счет средств системы ОМС.

Что делать после получения полиса ОМС?

Нужно прикрепиться к поликлинике. И если раньше необходимо было идти в медицинское учреждение по месту жительства, то теперь можно выбирать (согласно статье 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В поликлинике вам будет необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации, после чего начнется процедура оформления.

Пациент также может решить, прикрепляться к государственной поликлинике или к частной. Со списком можно ознакомиться на сайте территориального фонда ОМС. Но следует учитывать, что, как говорит член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков, советник генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Людмила Романенко, медицинские организации, в том числе частные, должны быть включены в реестр медорганизаций, работающих в системе ОМС.

Прикрепиться можно только к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Андрей Титов поясняет: речь идет о врачах-терапевтах, врачах-педиатрах, врачах общей практики (семейных врачах), а также фельдшерах и акушерах.

Услуги, входящие в программу ОМС, бесплатны на всей территории России вне зависимости от того, где был выдан полис. Любой отказ в медицинской помощи из-за того, что полис сделан в другом городе, неправомерен. Находясь на курорте или в длительной командировке, вы имеете право временно прикрепиться к медицинской организации и обслуживаться там — открепляться от прежнего заведения при этом не надо, поскольку это временная услуга, нужно только прийти c паспортом и полисом и написать заявление. То же относится к госпитализации (как экстренной, так и плановой) и к оказанию высокотехнологичной помощи.

Можно ли выбрать участкового врача и больницу при плановой госпитализации?

На основании все той же статьи 323-ФЗ теперь можно выбирать и участкового врача в своей клинике: терапевта, участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики. Для выбора нового доктора достаточно написать заявление на имя главного врача, говорит руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных «АльфаСтрахование-ОМС», доктор медицинских наук Алексей Березников.

Заменить врача можно как в поликлинике, так и находясь на лечении в стационаре. Но эта возможность не распространяется на врачей-специалистов: хирурга, офтальмолога, лора. Важно помнить, что прикрепление к новому врачу возможно только при его согласии на это.

Функция выбора поликлиники и врача доступна раз в год. Если вы решите остаться в той же медорганизации, нужно будет также раз в год пройти процедуру перерегистрации.

Та же статья 323-ФЗ, пункт 4, гласит, что пациент, получивший направление от врача на плановую госпитализацию, может выбирать стационар для своего лечения, то есть если вас направили на плановую госпитализацию (не экстренную), то вы можете сами выбирать больницу.

Что делать, если отказывают в услугах по ОМС?

При отказе в оказании вам медицинской помощи при наличии страхового полиса первое, что нужно сделать, — это позвонить по телефону горячей линии в медицинскую организацию, где вы застрахованы, либо обратиться непосредственно в офис компании. Поликлиника обязана предоставить помощь, если услуга входит в перечень ОМС.

Любая поликлиника обязана прикрепить гражданина России по его заявлению, она не имеет права требовать прикрепиться по месту жительства. Порядок выбора поликлиники утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 апреля 2012 года № 406н.

Если страховая медицинская компания закрылась?

Прежде чем прекратить свою деятельность, страховая медицинская организация (СМО) обязана за три месяца до даты расторжения договора уведомить территориальный фонд, застрахованных лиц и медицинские организации о своем намерении. По истечении этого срока каждый застрахованный может выбрать другую СМО, которая будет решать спорные вопросы. Если же СМО отказывается помочь, все очевидно: организацию надо менять.

Обратиться в компанию с просьбой помочь можно, если вы не можете попасть на прием к специалисту, вовремя госпитализироваться или в поликлинике отказали в бесплатной услуге.

Как правильно выбрать страховую компанию?

Обязательным условием выбора должно быть наличие у компании лицензии на обязательное медицинское страхование. По словам Андрея Титова, стоит обратить внимание на наличие сайта у компании и информации о деятельности страховщика, возможности обращений по защите своих прав (должны быть указаны телефоны горячих линий, должна быть возможность задать вопрос в режиме онлайн).

Людмила Романенко советует обратить внимание и на режим работы контакт-центра: консультация должна быть доступна в течение всего рабочего дня.

Также стоит помнить, что на сайте Федерального фонда ОМС публикуется рейтинг СМО по основным показателям их деятельности.

Кто может помочь при проблеме с оказанием услуг по ОМС?

С 2016 года по всей России начал работать институт страховых представителей — бесплатных медицинских адвокатов. Они обязаны решать любые проблемы, возникающие между пациентом и медицинским учреждением. Позвонив по телефону горячей линии страховому представителю, можно сообщить о своем недовольстве работой поликлиники, получить ответы на вопросы об ОМС, услугах и ваших правах. Сейчас, как говорит Алексей Березников, по закону на страховые организации возложена обязанность контролировать качество работы медицинских учреждений и защищать интересы и права пациентов.

Также за разъяснениями можно и нужно обращаться к руководству медицинской организации и по телефону горячей линии территориального фонда ОМС в том регионе, где произошла конфликтная ситуация. Поэтому все специалисты, занимающиеся вопросами обязательного медицинского страхования, настоятельно рекомендуют: запишите в свой мобильный телефон номер горячей линии, указанный в вашем полисе или в памятке, которую выдают вместе с полисом, и звоните, чтобы проконсультироваться, подать жалобу, разрешить спор.


Обложка: nito — stock.adobe.com