В конце прошлого года вышло постановление об утверждении Программы госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2019 год. В документе появился новый пункт — бариатрическая хирургия. Такие операции позволяют избавиться от лишнего веса хирургическим путем, и государство сделает их бесплатными для тех, у кого ожирение и сахарный диабет второго типа.

The Village встретился с врачом высшей категории, эндокринологом ФГБУ «Национального медицинского центра эндокринологии» Минздрава России Екатериной Ершовой, чтобы узнать, как жить с ожирением, можно ли вылечить сахарный диабет при помощи бариатрической хирургии и когда помогают таблетки от голода.

О том, может ли ожирение быть здоровым

— Почему ВОЗ назвала ожирение «неинфекционной эпидемией XXI века»?

— Потому что ни одной другой болезнью люди не болеют так часто, как ожирением. В мире около 2 миллиардов человек, имеющих избыточный вес, и свыше 600 тысяч страдают ожирением. В частности, в России почти каждый четвертый (23 % населения) имеет ожирение, а примерно каждый второй (56–57 %) — избыточный вес. 

— С чем это связано?

— В первую очередь с неправильным образом жизни, ведь наследственность не меняется — меняются факторы внешней среды. Не так давно ВОЗ опубликовала данные о том, насколько увеличилось среднее число калорий на человека в день во всем мире. Если 13–15 лет назад оно составляло 2 900 килокалорий, то сейчас это порядка 3 400 килокалорий. Показательна и ситуация с ожирением в тех странах, где болезнь никогда не была так распространена, как с появлением фастфуда, — это Япония, страны Средиземноморья.

— Может ли полный человек быть здоровым?

— Врачи делят людей с массой тела, превышающей норму, на пациентов с избыточной массой тела и пациентов с той или иной степенью ожирения.

Ожирение — это заболевание согласно Международной классификации болезней (МКБ). И оно различается не только степенью, но и типом отложения избыточного жира. Так, ожирение может быть по типу «яблока», когда жир откладывается в верхней половине тела, преимущественно в зоне живота, или по типу «груши», когда жир скапливается в основном в области бедер и ягодиц. Встречается также смешанный тип ожирения.

Иногда ожирение может не проявляться какими-либо нарушениями. В этом случае болезнь называют «метаболически здоровым ожирением». Но чаще всего оно сопровождается сахарным диабетом второго типа, артрозами, желчнокаменной болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия), различными нарушениями репродуктивной функции (вплоть до бесплодия), нарушением дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна).


Обычно люди с лишним весом думают, что у них вторичное ожирение — «нарушен обмен веществ», но это не так: обмен веществ нарушается из-за ожирения, а не наоборот


— Как понять, что полнота перешла в ожирение?

— Поставить диагноз «ожирение» просто: достаточно рассчитать индекс массы тела. Если он больше 30, можно говорить о наличии ожирения. Правда, это применимо не ко всем: для вычисления ИМТ ребенка, пожилого человека, профессионального спортсмена и беременной женщины используются другие формулы.

Обычно ИМТ рассчитывается так: он равен массе тела (в килограммах), деленной на рост (в метрах) в квадрате. Нормальным считается ИМТ, равный 18,5–24,9 килограмма на квадратный метр. При ИМТ 25,0–29,9 говорят об избыточной массе тела, в случае 30,0–34,9 — об ожирении первой степени, при 35,0–39,9 — об ожирении второй степени, а при ИМТ более 40 — об ожирении третьей степени, его еще называют морбидным.

— Откуда берется ожирение: плохая наследственность, гормональные сбои или неправильный образ жизни?

— Ожирение бывает первичным и вторичным. Последнее составляет не больше 5 % всех случаев заболевания. Такое ожирение спровоцировано гормональной болезнью, вылечив которую вы можете вернуть вес в норму.

Однако в большинстве случаев ожирение является первичным. Оно обусловлено генетически, но виновата не только наследственность. На нее накладываются факторы внешней среды: неправильное питание, низкая физическая нагрузка, плохой ночной сон. Обычно люди с лишним весом думают, что у них вторичное ожирение — «нарушен обмен веществ», но это не так: обмен веществ нарушается из-за ожирения, а не наоборот.

— Если жалоб на состояние все же нет, можно спокойно жить в своем теле с превышенным ИМТ и ничего не предпринимать?

— Все зависит от того, какие у вас планы на жизнь. Если вес тела устраивает, если не мучает одышка при нагрузке, если нет частой жажды и сухости во рту, а также проблем с опорно-двигательным аппаратом, то жить спокойно можно, не пропуская при этом плановые визиты к врачу. Потому что, если нарушений нет сегодня, это не значит, что они не появятся завтра.

— Что делать, чтобы не пропустить заболевание?

— Нужно хотя бы время от времени измерять артериальное давление — гипертония часто сигнализирует о проблеме. А также сдавать анализ на определение уровня холестерина и сахара в крови — не реже одного раза в год при условии, что вас ничего не беспокоит. Отмечу, что если человек с избыточным весом храпит во сне или имеет апноэ сна (остановки дыхания во время ночного отдыха), то в первую очередь понадобится диагностика и коррекция именно этих нарушений. В противном случае лечение многих других заболеваний и снижение веса будут малоэффективны.


Сахарный диабет может и вовсе не иметь симптомов


О природе и лечении сахарного диабета

— Что такое метаболический синдром и какое отношение он имеет к ожирению?

— Метаболический синдром — это не отдельная болезнь, а группа нарушений — гормональных, клинических, метаболических, — которые могут привести к разным заболеваниям: сахарному диабету, сердечно-сосудистым патологиям и так далее.

Ожирение, особенно абдоминальное (в организме возникает избыток не подкожного, а висцерального жира, накапливающегося между внутренними органами), — один из компонентов метаболического синдрома. При таком ожирении жир скапливается в области живота, и если его становится слишком много, то развивается инсулинорезистентность. Последняя означает нечувствительность к инсулину, которая и лежит в основе сахарного диабета, проблем с сердцем и сосудами и других нарушений.

— Как возникает сахарный диабет?

— Сахарный диабет второго типа (именно его обычно связывают с лишним весом, диабет первого типа — совершенно другая история) — заболевание, которое чаще всего встречается у полных людей и пациентов с ожирением. Важную роль здесь играет генетическая предрасположенность, но активация последней зависит от многих факторов: например, от неправильного питания, чрезмерного употребления алкоголя (у него высокая калорийность), малоподвижного образа жизни.

Основные механизмы сахарного диабета второго типа — нечувствительность к собственному инсулину (гормону, ответственному за переработку глюкозы. — Прим. ред.), его недостаток или сразу и то и другое.

По данным ВОЗ, почти 80 % людей с сахарным диабетом второго типа имеют ожирение. Это объясняется тем, что ожирение с его инсулинорезистентностью — почва для появления сначала нарушений углеводного обмена и предиабета (состояния, когда сахара в крови стабильно выше нормы, но еще недостаточно для постановки диагноза), а затем и сахарного диабета второго типа. Последний может развиться и у стройного человека, но таких случаев немного.

— Допустим, у человека есть ожирение, но еще нет диабета. Как часто ему нужно обследоваться?

— Если в роду есть родственники с сахарным диабетом второго типа, инсультами или инфарктами, значит, профилактичеcкие осмотры не реже одного раза в год с измерением уровня холестерина и глюкозы в крови обязательны. При этом нужно не только проверяться у врача, но и почаще взвешиваться дома, следить за своим питанием и физической нагрузкой — без этого в принципе невозможна профилактика сахарного диабета.

— Можно ли без анализа крови понять, что у тебя диабет?

— Нечеткость зрения, жажда, долго не заживающие язвочки на теле, кандидоз — распространенные симптомы заболевания. Проблема в том, что эти проявления редко у кого ассоциируются с болезнью. Люди списывают ухудшение зрения на долгую работу за компьютером, жажду — на употребление соленой или сладкой пищи, плохо заживающие ранки — на сниженный иммунитет, а молочницу — к примеру, на длительный прием антибиотиков. К тому же сахарный диабет может и вовсе не иметь симптомов.

— Что делать, если диабет второго типа появился?

— Идти к эндокринологу. Не нужно заниматься самолечением, принимать всевозможные БАДы — их эффективность и безопасность не доказаны. В зависимости от уже имеющихся нарушений врач назначит лечение, подходящее в конкретном случае.

— Разве можно вылечить сахарный диабет второго типа?

— Можно или нельзя, я бы не стала говорить однозначно. До недавнего времени существовали только лекарства, которые усиливали выделение собственного инсулина или улучшали его действие.

Но в последнее время активно развивается бариатрическая хирургия (операции по уменьшению размеров желудка), и результаты многих исследований показывают, что после таких вмешательств наблюдается длительная ремиссия сахарного диабета второго типа. Поэтому не стоит торопиться с формулировками — нужно следить, что будет дальше. Время покажет.

— Когда уже требуется бариатрическая операция?

— Когда ни лекарства, ни диета, ни физическая нагрузка не работают, а именно при морбидном ожирении (масса тела на 45–50 % выше нормы), пациенту часто назначают бариатрическую операцию. Такое хирургическое вмешательство позволяет не только снизить вес, но и повлиять на профилактику или течение сопутствующих ожирению заболеваний, в том числе сахарного диабета второго типа.

Бариатрические операции различны. К примеру, это установка внутрижелудочного баллона позволяет уменьшить объем желудка, что способствует быстрому насыщению, — и человек перестает переедать. Установка эндобарьера (тонкой трубки из синтетического материала, которую помещают в просвет двенадцатиперстной кишки) снижает всасывание пищи в определенных отделах тонкой кишки. А в случае с шунтирующими операциями, когда желудок уменьшают хирургическим способом, пища начинает хуже всасываться — в первую очередь за счет изменения анатомии желудочно-кишечного тракта.

— В чем плюсы бариатрической операции? И к чему готовиться после нее?

— Ее преимуществом считается стабильный и долгосрочный результат. Особенно если пациент молодой: после операции ремиссия сохраняется дольше 20 лет, плюс нередко пациенту удается полностью избавиться от сопутствующих заболеваний: гипертонии, проблем с суставами, сахарного диабета.

К недостаткам бариатрической операции можно отнести риск развития анемии, нарушения обмена кальция и витамина D (вплоть до развития остеопороза и переломов), связанных с нарушением всасывания пищи. Поэтому прооперированному человеку нужно быть готовым регулярно принимать необходимые лекарственные препараты до конца жизни.

— Где можно сделать такую операцию и за сколько?

— Оперируют практически по всей России. При этом сама операция достаточно дорогостоящая: ее стоимость — от 50 до 300 тысяч рублей. Но есть и хорошая новость: согласно постановлению правительства, ожидается, что в 2019 году бариатрические операции включат в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю «Эндокринология» — и появится возможность оперировать пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом второго типа по государственной квоте.

Конечно, такое хирургическое вмешательство не может проводиться только по желанию пациента. Для уточнения показаний и противопоказаний необходимо пройти обследование под наблюдением команды врачей — эндокринолога, хирурга, кардиолога — и получить направление на операцию.


Мы советуем приступать к лечению, только когда самого пациента перестанет устраивать его вес и он будет готов менять образ жизни. Иначе навязанная терапия приведет только к ссорам в семье


О способах борьбы с ожирением

— Как сегодня лечат ожирение?

— Специальная диета (при необходимости подкрепленная лекарственными препаратами) и регулярная физическая нагрузка. Корректировать питание должен врач с учетом метаболических нарушений пациента. И, прежде чем это делать, важно проанализировать привычный рацион больного, понять, какие ошибки он совершает. Но если человек начнет худеть, только сидя на диете, снижение веса будет происходить за счет уменьшения мышечной массы, а не жира.

Физическая нагрузка — пять-шесть раз в неделю по 40–60 минут (первые полчаса работы горят съеденные углеводы, а не жир) — обязательна. Нужно внимательно выбирать и саму нагрузку, потому что при избыточном весе нередко есть проблемы с артериальным давлением (гипертония), суставами (артроз) и позвоночником (межпозвоночная грыжа), а значит, не любая нагрузка окажется безопасной. В этом случае стоит посоветоваться с опытным тренером.

— А как быть, если нет мотивации ни в зал ходить, ни на диете сидеть?

— Если нет мотивации, человек найдет сотню причин, почему он не снижает вес и не выполняет рекомендации врача. Все лечение будет насмарку. Часто родители приводят подростков, а жены — мужей, которые не хотят заниматься своим весом. Проведя обследование и убедившись, что серьезных проблем со здоровьем у этих людей нет, мы советуем приступать к лечению, только когда самого пациента перестанет устраивать его вес и он будет готов менять образ жизни. Иначе навязанная терапия приведет только к ссорам в семье.

— Еще один частый случай, когда человек желает вернуться в форму — усиленно тренируется, высыпается, старается есть правильную пищу, но при этом постоянно голоден и из-за этого переедает. Помогут ли ему таблетки от голода?

— Лекарственных препаратов, уменьшающих аппетит и усиливающих чувство насыщения, немного. Каждый из них назначает врач по показаниям с учетом эффективности и безопасности средства для того или иного пациента. Например, сибутрамин может быть назначен тому, кто много ест, привык часто перекусывать или склонен заедать стресс. Что касается БАДов, снижающих чувство голода, то они не прошли клинических испытаний, а следовательно, эффективность этих средств не доказана.

— Некоторые диетологи советуют питаться интуитивно. Работает ли это при ожирении?

— Интуитивное питание — модное направление, которое чаще всего пропагандируют клинические психологи и психотерапевты. Суть в том, чтобы научиться прислушиваться к своим ощущениям, понимать, когда вы голодны по-настоящему, а когда просто хотите что-то перехватить, к примеру, от нечего делать или из-за стресса. Но в своем подходе специалисты не делят ожирение на первичное и вторичное, а следовательно, могут пропустить тот небольшой процент людей со вторичным ожирением и тем самым наломать дров.

Кроме того, ожирение — сложная болезнь, которую приходится лечить долго, и справиться с ним при помощи одного психотерапевта обычно не получается. Поэтому судить о реальной эффективности интуитивного питания пока рано. Это, скорее, тренд. В США, где такое питание сейчас очень популярно, ситуация с ожирением и избыточным весом по-прежнему не меняется в лучшую сторону.

— Представим ситуацию: человеку удалось сильно похудеть. Можно ли ему теперь расслабиться?

— Что касается ожирения, то это хроническое заболевание, и, даже сильно похудев, нельзя расслабляться. Важно следить за весом не определенный период времени, а всю жизнь. И если вес снова начинает расти, лучше сразу идти к врачу, чтобы найти причину и понять, как действовать дальше. Кроме того, непрерывное похудение — большой стресс для организма, и от этого могут появиться другие проблемы со здоровьем. Вес правильно снижать поэтапно: снижение — удержание, снижение — удержание и так далее.

— Как выбрать врача?

— Человеку с ожирением для начала нужно посетить эндокринолога, потому что жировая ткань — это эндокринный орган. Если специалист обнаружит нарушение пищевого поведения, он направит к психотерапевту. Конечно, очень важно доверие между пациентом и врачом, потому что, если его нет, даже самое правильное лечение не даст результата — больной просто не станет выполнять рекомендации.

— Но есть же такие специалисты, от которых на самом деле лучше бежать?

— Есть. И таких, к сожалению, немало. Это те, кто не может объяснить большого числа назначенных пациенту обследований. Из чего несложно сделать вывод о том, что специалист либо сам не понимает, как лечить, либо хочет иметь большую выручку с назначенного обследования. Хотя на самом деле для выявления ожирения необходимо минимальное число обследований: важно исключить вторичное ожирение (это позволяют сделать специальные тесты) и выявить проблемы, связанные с первичным ожирением.

— Если человек с ожирением хочет похудеть, он и без врача сможет с этим справиться? Или нет?

— Вряд ли. Потому что человек, далекий от диетологии, не всегда в состоянии правильно оценить свое пищевое поведение и рацион. Классическая ситуация: человек, желая сбросить лишний вес, начинает корректировать питание — и делает акцент не на тех продуктах. Например, полностью отказывается от мучного. Это неправильно, потому что цельнозерновые макароны и хлеб — сложные углеводы, которые должны составлять порядка 60 % рациона, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Зачастую худеющие злоупотребляют растительным маслом (99,9 % жирности), хотя оно калорийнее сливочного (82 % жирности). Поэтому самостоятельные попытки худеть нередко дают обратный результат — еще больший набор веса или его неснижение. Иногда не обойтись и без помощи психотерапевта, если есть расстройство пищевого поведения. В любом лечении важно, когда есть контроль: как только перестает что-то получаться, вы приходите к врачу и он помогает грамотно решить возникшую проблему.