«Вы видели, что происходит на улице? У всех маски на подбородке, пожилые люди проходят прямо сквозь толпу. Жалко их. И жалко врача, который потом будет плакать над ними», — говорит реаниматолог 52-й больницы Александр Сычев. Сюда везут самых тяжелых больных с коронавирусом. Из 900 коек заняты 600, все реанимационные отделения забиты, свободных аппаратов ИВЛ и ЭКМО нет. The Village оказался здесь 8 июня, в день, когда режим самоизоляции по факту сняли. Улицы уже тогда заполнили радостные толпы москвичей, как будто Собянин отменил не карантин, а коронавирус. Тем временем новых зараженных в Москве за сутки больше 2 тысяч.

Автор

Андрей Яковлев

Редактор

Юля Рузманова, Таня Симакова

Фотографии

Максим Авдеев

«Вчера бежал по берегу Москвы-реки и очень расстроился. Сидят люди, шашлычки жуют. Боюсь, скоро они могут оказаться нашими пациентами. Я невольно их примеряю на больничную койку — как этого на живот выкладывать, как этому трубку ставить. Со своей колокольни я не вижу, что вирус ослаб. У меня как лежало 100 больных в реанимациях, так и лежит», — говорит зам. главного врача по анестезиологии и реаниматологии 52-й больницы Сергей Царенко.

Реанимация. На кровати растекся пожилой мужчина. Голова задрана, будто он хочет посмотреть, что за ним сверху. Там ничего — зеленая стена. У мужчины опущены веки. Во рту желтый шарик, от которого тянется длинная прозрачная трубка к аппарату ИВЛ. Под носом засохшая кровь. На экране рядом куча зеленых, красных и желтых цифр: 90, 65, 142. Кровать обступают пять девушек, похожих на космонавтов. Они задирают голову мужчины еще выше. Густо мажут шею йодом. Потом спиртом. Накрывают тело зеленой тканью. Раскладывают на нем, как на скатерти, хирургические приборы. Потом второй зеленой простыней накрывают голову мужчины. Весь мужчина превратился в небольшой кусок шеи. Сейчас на горле будут делать разрез, чтобы вставить трубку аппарата искусственной вентиляции легких. Сам мужчина дышать не может.

На мониторе рядом с кроватью показывают видео, снятое на широкоугольный объектив. На экране — комната с людьми. Одни стоят в костюмах, высоких бахилах, перчатках, респираторах, очках, капюшонах, шапочках под капюшоном. Другие лежат — голые и под одеялом, с кислородными масками, с небольшими трубками в носу, с толстыми красными трубками в бедрах, с трубками во рту и горле. Большинство пациентов в реанимации находится в полусознательном состоянии. Они не разговаривают, но некоторые реагируют: могут высунуть язык или попробовать убрать трубку из носа.

Таких пациентов только в 52-й больнице около 100. В восьмом ОРИТе выживает каждый четвертый. Это считается хорошим результатом, потому что сюда попадают те, у кого практически не осталось легких — их не видно на снимках МРТ, будто утонули. Всего же в реанимации 52-й больницы от коронавируса лечится больше 100 пациентов. Свободных коек, незанятых аппаратов ИВЛ и ЭКМО тут нет.

Люди на мониторе склоняются над шеей. Самая высокая девушка в белом костюме вводит в рот мужчине черный предмет. Картинка на мониторе меняется — теперь там не комната с врачами и пациентами, а оранжево-красный тоннель, уходящий в темноту, — похоже на метро. Мы передвигаемся по тоннелю вперед и назад. Мы в трахее. У второй девушки с длинными накрашенными ресницами за очками дрожат руки. Она надавливает на шею в разных местах. В тоннель сверху проникает предмет — в трахею вошел скальпель. По тоннелю разлилось немного крови. Но это неподходящее место — нужно ниже по шее. На мониторе то тут, то там у тоннеля проминается потолок — это рукой на трахею давит врач. Новое место ищут 15 минут — обычно намного быстрее. Находят — снова разрез, снова немного крови. Теперь в трахею просовывают ребристую трубку. Она слишком маленького диаметра. Чтобы просунуть такую, по которой можно будет пускать кислород и заменять легкие, отверстие в шее должно быть в пять раз больше. Следующие 20 минут врач расширяет его. Все это время голая пожилая женщина с кудрявыми волосами, которая лежит напротив в кислородной маске, каждые две секунды говорит «ай».

ИВЛ можно проводить двумя способами: через рот и через разрез на шее. Первый вариант нельзя использовать больше трех дней, потому что «рот начинает гнить». На втором же можно жить неделями, если врачи успешно борются с бактериальной инфекцией. «С нами живет около двух килограммов микробов. Плюс они есть в окружающей среде. Когда мы ставим трубочку в дыхательные пути, мы нарушаем стерильность организма. Микробы, которые с нами дружили, переходят на другую сторону и становятся нашими врагами», — объясняет анестезиолог-реаниматолог Александр Сычев, который работает в институте Бурденко и занимается черепно-мозговыми травмами. Сейчас он взял отпуск, чтобы помочь врачам из 52-й больницы.


ИВЛ можно проводить двумя способами: через рот и через разрез на шее. Первый вариант нельзя использовать больше трех дней, потому что «рот начинает гнить»

Александр Сычев, анестезиолог-реаниматолог
Ольга Ивановна, медсестра

Мы сидим с ним в костюмах, респираторах и очках. Рядом открыто окно: там растет клен, мимо проходят дворники в оранжевых накидках. Внутри меня струйками бежит пот, но сделать с этим ничего нельзя. Медсестра Ольга Ивановна говорит, что от жары в костюме можно получить тепловой удар. Мои очки по центру запотели, и я смотрю только по углам. Через пять часов я сниму костюм и приму душ в здании больницы. Врачам же ждать еще 20 часов. Они работают 24 часа через 12. Если получается поспать три-четыре часа, то тоже в костюме. «Это похоже на марафон. Или на заплыв на длинную дистанцию, — говорит врач Александр Курганский. — Сначала тяжело, а потом плывешь на автомате. Ты полностью погружен».

Александр Курганский, анестезиолог-реаниматолог

Если легких у человека совсем не остается, то ИВЛ не поможет. Просто некуда закачивать воздух. Легкие могут разрушиться за несколько недель. Тогда человека подключают к аппарату ЭКМО. В бедро вводят иглу с мягкой струной, похожей на гитарную. Струну загоняют в человека на метр по вене к сердцу. Иголку убирают. Потом расширителями растягивают сосуды, чтобы вставить специальную трубку — канюлю, — по которой пойдет кровь. Канюлю вставляют до уровня диафрагмы. Так же со второй канюлей. Через одну трубку кровь забирают в специальный аппарат, который насыщает ее кислородом. Через другую трубку в человека попадает уже обогащенная кислородом кровь. Легкие как будто не нужны. Некоторые пациенты лежат на ЭКМО по несколько месяцев. Если аппарат выключить, они моментально умрут. В целом же выживаемость на ЭКМО — 50 %.

На экране снимок легких, которыми пациент не может дышать
Михаил Кецкало, руководитель центра экстракорпоральной мембранной оксигенации в 52-й больнице

Человек, который минимизирует проблемы

«Уи-и-и-и», — скрипит дверь в седьмом ОРИТ. Я вижу перед собой абсолютно голого мужчину. Его тело желтое, ноги раздвинуты, торчат трубки ЭКМО. Заразился вирусом он в апреле. Сейчас его легкие изменены настолько, что ими нельзя дышать. Формально мужчина в сознании, но со стороны кажется, как будто в коме. Это самый тяжелый пациент в седьмом ОРИТе. У него давление около 70 при норме в 120 и перегружен правый отдел сердца — увеличился в размерах и плохо сокращается. Существуют лекарства, чтобы улучшить сократимость сердца, но мужчине они не помогают. Врачи хотят разгрузить правый отдел сердца и для этого поставить еще одну канюлю аппарата ЭКМО.

«Мы хотели подвести канюлю к правому отделу сердца, чтобы засасывать кровь, а возвращать ее в артерию. Это вариант венно-артериального ЭКМО. Получится, у него будет два круга кровообращения. Один будет работать, чтобы насытить венозную кровь кислородом, а второй на разгрузку правого сердца», — говорит мне врач Михаил Кецкало. Мы сидим в его кабинете, на столе аккуратно сложенные стики от IQOS, со шкафа свисает распечатка компьютерной томографии чьих-то легких. На диване ряды коробок с пробирками. Над ними висят фотографии детей.

«Уи-и-и-и», — стонет дверь. Кецкало продолжает: «Но при эхокардиографии мы выявили, что сердце у пациента сокращается хорошо, поэтому этот метод может помешать возвращению крови и перегрузить левое сердце. То есть мы кидаем кровь снизу — через бедро, а сердце бьет сверху, навстречу. Тогда сердце испытывает большую постнагрузку на выбросе. И желудочек, прямо как наши щеки, будет раздуваться. А это неизбежно приведет к развитию отека легких».

«Уи-и-и-и», — снова дверь. Свет в палатах включен практически всегда — ночью тоже нужно проводить процедуры и принимать новых больных, которых в больницу поступает около 15 в день. Второй круг ЭКМО Александру создавать пока не будут. Вариантов у него, как и у всех, два: либо стабилизация, либо смерть. Успех по большей части зависит от организма больного.

Диалог с Михаилом Кецкало

— Что самое сложное в вашей работе?

— Ожидание.

— Чего?

— Какой-то задницы. Я живу в хроническом ожидании этого.

— Какую задницу ожидаете сейчас?

— В любой момент могут позвонить из Первой градской больницы. У них лежит девочка, 36 лет, ни черта не дышит. Надо ехать решать, спасать.

— Вы человек, который решает проблемы?

Я не решала. Я пытаюсь минимизировать проблемы. Например, у нас должно было быть пять аппаратов ЭКМО одного производителя и три другого. Но тот другой перестал поставлять аппараты в Россию. Поэтому у нас всего пять ЭКМО, но на них крутится семь больных. Потому что конструкторы сделали у этих аппаратов дублирующие насосы. Один работает от батарейки, другой от основной консоли. И если найти провод, то можно один аппарат разделить на двух человек.

Утренняя летучка

Кецкало руководит городским Центром ЭКМО, который работает при 52-й больнице. Он рассказывает историю «во славу департамента здравоохранения» — о том, как вместе сработали три лечебных учреждения: «Все было заточено на спасение жизни человека. Поступила заявка на ЭКМО, но свободных аппаратов у нас не было. Как и сейчас, впрочем. В Первой градской, где лежал пациент, аппарата ЭКМО нет вообще, но мы знаем, что он есть в Коммунарке. Однако там не занимаются транспортировкой и оказанием помощи на месте, а мы это можем. У нас при центре работает мобильная бригада, которая вылетает туда, где пациента может спасти только аппарат ЭКМО. Вызвали сюда реанимобиль, загрузили сумки — поставили человеку в Первой градской ЭКМО — мотор аппарата работает на батарейке. Поехали с ним и ЭКМО в Коммунарку. Переподключили с нашего мотора на их мотор, и все — он продолжает лечение у них. Начали часов в шесть вечера, закончили в 11. Сегодня эта история может повториться».

Разговор прерывает звонок из Первой градской: «Надо ехать». Через день Кецкало улетит в Читу — помогать местным медикам.

Что убивает человека?

На самом деле легкие больных разрушает не вирус. Их разрушает сам организм. Сначала коронавирусная инфекция кажется обычной простудой: температура, кашель, слабость, боли в суставах, мышцах. Дальше есть два варианта развития: либо человек выздоравливает примерно за неделю, либо у него развивается специфическая реакция иммунной системы на вирус — самое опасное проявление вируса. Начинается цитокиновый шторм: организм вырабатывает особые белки — цитокины, которые должны защитить от вируса, но защита настолько мощная, что ломает все на своем пути и воспринимает хозяина как врага. Сперва разрушаются легкие, потому что вирус живет все-таки там. Потом другие органы: печень, почки, сердце. К 8 июня, по официальным данным, от COVID-19 умерло почти 6 тысяч человек.

Почему наше тело так реагирует именно на этот вирус — неизвестно. Но, выходит, чтобы предотвратить разрушение, нужно понизить иммунитет у заболевшего коронавирусом. Тогда организм перестанет разрушать сам себя. «Ревматологи лечат аутоиммунные заболевания, при которых возникает схожая реакция. И генно-инженерными биологическими препаратами мы подавляем иммунитет. Но мы всегда знали, что если пациент заболел ОРВИ, то препарат нужно отменить», — говорит главный ревматолог Москвы Алена Загребнева. С коронавирусом все наоборот. «Когда я впервые прочитала у китайских коллег о возможности применения наших препаратов против COVID-19, подумала, что это абсурд, но потом механизм стал понятен», — продолжает Загребнева. Она и ее коллеги стали использовать ревматологические биологические препараты, подбирать правильные схемы лечения. Эффект лекарств похож не на ковровую бомбардировку — скорее на высокоточное оружие. Сейчас эти препараты вошли в клинические рекомендации Минздрава по лечению COVID-19, по которым работают врачи по всей России. С опасным иммунным ответом организма на вирус врачи научились бороться. Но эффективных лекарств против самого вируса пока нигде нет — над ними работают.

Алена Загребнева, главный внештатный ревматолог Москвы, работает в 52-й больнице

Загребнева каждый день ходит в «красную зону», чтобы осматривать пациентов. Работает больше трех месяцев без выходных. В отпуск уйти она сможет нескоро — когда кончится пандемия, ее ждут пациенты, которые сейчас не получают должного лечения. Я спрашиваю ее про самый тяжелый случай за время вируса.

Самый тяжелый? Их было много, когда лекарств еще не хватало и приходилось выбирать. Ты в ипостаси Господа Бога должен решить, кого будешь спасать, а кого нет. Лекарств не было во всем мире. Потому что производители не рассчитывали на COVID-19 и произвели лекарств только на больных с ревматоидным артритом, которых сравнительно не так уж много. Потом заводы стали работать круглосуточно, как и врачи. Сейчас препаратов достаточно.

Пациент Журавлев

Пока я разговариваю с Аленой Загребневой, в соседнем корпусе в палате разминает ноги Леонид Журавлев. Загребнева рассказывает, что сначала у погибших от COVID-19 в сосудах часто находили тромбы. Стал понятно, что у всех умерших от вируса есть синдром гиперкоагуляции, то есть повышенная предрасположенность к тромбообразованию. Тромб появляется в ногах, «по венозному руслу» летит в легкие и закупоривает легочные вены. Легкое выпадает из кровотока, и человек умирает в течение нескольких минут. Поэтому пациентам нужно улучшать кровообращение. Чем и занимается Леонид, когда крутит невидимые педали или просто вытягивает ноги взад-вперед. Разжижать кровь можно и лекарствами. «Это нестандартная ситуация. До нас никто в мире особо не говорил об этом явлении. Но когда мы начали вести пациентов на препаратах, разжижающих кровь, сразу увидели падение тромбозов», — говорит Алена.

Слева Леонид Журавлев
Алексей Карзин, заведующий девятым ОРИТ 52-ой больницы

Леонид Журавлев — седоватый мужчина с усами в ясном сознании: он общается и рассказывает врачам анекдоты. В реанимации лежит больше месяца. За это время многие его молчаливые соседи умерли. Состояние Леонида стабильно тяжелое — ни туда ни сюда — 60 % легких поражено, но врачи называют его героем и образцом для подражания. «Мы отработали, пошли домой отдохнуть или в ординаторскую. А здесь же в палате постоянно пищит аппаратура, срабатывают тревоги, почти круглосуточно горит свет, люди в костюмах ходят, кто-то умирает на соседней кровати. И так каждый день в течение месяца, — говорит врач Александр Курганский. — Мы обычно не задумываемся, но пациенту психологически очень сложно здесь быть. Человек может не понимать, где он находится и сколько сейчас времени».

У Журавлева большая сила духа. Он регулярно делает упражнения, выполняет все рекомендации врачей, настроен позитивно. Его цель — вернуться к жене. Она периодически звонит врачам и передает привет мужу. Пациентам в реанимации нельзя общаться напрямую с родственниками, но иногда врачи дают Леониду поговорить с женой. «Не знаю, почему нельзя пациентам говорить по телефону с близкими. На мой взгляд, это очень важно, чтобы человек чувствовал поддержку родственников и знал, что его ждут. У него появляется мотивация бороться, — продолжает Курганский, — за рубежом даже ставят около кровати какой-нибудь домашний предмет, но у нас на это совсем нет времени».


Леонид очень устал. Реанимацию он называет худшим, что было в жизни. Говорит, что никаких мыслей в голове нет. Перед глазами мелькает лицо жены. В глазах встают слезы

Леонида Журавлева недавно побрили — ровные усы в виде щетки оставили. Он работал сварщиком, поэтому шутит, что к людям в масках давно привык. Мужчине сложно общаться дольше 15 минут. Сил стало меньше, чем было месяц назад. Силы уходят. Леонид устал. Очень устал. Реанимацию он называет худшим, что было в жизни. Говорит, что никаких мыслей в голове нет. Перед глазами мелькает лицо жены. В глазах встают слезы. Жена из Татарстана: Журавлев скучает по сумсе — это «такие пирожки, внутри которых соленый творог». Где заразился, Леонид Журавлев, рассказывать не хочет, но говорит: «Жену выписали из больницы, сделали ей мазок. Через неделю оказалось, что она носитель. А я в группе риска. И понеслась моя душа».

Почти весь месяц Леонид провел в кислородной маске. Но несколько дней назад маску сняли, теперь кислород — 50 литров в минуту — поступает в тело через трубку в носу. Это небольшой шаг к восстановлению. Но врачи говорят, что не могут на 100% сказать, что выпишут Журавлёва. «Есть золотое правило, написанное кровью: если есть риски, человек должен оставаться там, где его быстро могут спасти. Осложнения могут быть самые разные, например тромбоэмболия. Только тогда, когда мы уверены, что опасности нет, переводим пациента в линейные отделения. Если пациент в реанимации, значит, опасность пока есть», — рассказывает Алексей Карзин, заведующий девятым ОРИТ.

Журавлев же на позитиве: «А смысл мне унывать? Поною я, и что дальше? Только раскисну совсем». Он не боится — страшно было только один раз, когда ночью трубка выскочила из носа, и он стал задыхаться. Но быстро нашел и вставил трубку. Леонид просит, чтобы его не фотографировали, — говорит, что нефотогеничный. И тут же корчит рожу в камеру.

Кто страдает от коронавируса чаще других

Чтобы поработать в реанимации в Москве, Александр Курганский взял отпуск в больнице в Петербурге. Он здесь, чтобы набраться опыта, приехал больше двух месяцев назад. Послезавтра будет бороться с COVID-19 дома, уже в своей больнице. Он рассказывает, что за время пандемии методы лечения поменялись несколько раз и могут поменяться еще.

«С точки зрения врача, вирус и антибиотики — это две непересекающиеся прямые. Но на деле на ослабленные вирусом легкие легко садится бактериальная инфекционная флора. Поэтому нужны антибиотики, — рассказывает зам. главного врача больницы Сергей Царенко. — Тренд последних пяти лет во всем мире — устойчивость бактерий к антибиотикам. Bad bugs — no drugs. Сейчас ситуация серьезно обострилась». Иными словами, на вредные бактерии в нашем организме не действуют антибиотики. Чтобы бороться, приходится подбирать «неимоверные комбинации антибиотиков». Из десяти доступных антибиотиков приходится смешивать по пять разных штук в разных вариантах, чтобы вылечить всего три-четыре самых опасных бактерии.

Спрашиваю врачей, кто чаще всего болеет и умирает от COVID-19. Все отвечают, что хуже всего приходится пожилым, людям с хроническими заболеваниями. Также сильно влияет лишний вес. «Люди с избыточной массой тела болеют тяжелее, умирают чаще», — говорит Сергей Царенко. Но в то же время заболеть и умереть может абсолютно любой: «И хронических заболеваний у человека нет, а все равно тяжело переносит, — считает Александр Сычев. — Не надо бахвалиться, что ты не входишь в группу риска».

Многие врачи и медсестры переболели COVID-19, некоторые в тяжелой стадии. «Не заразиться можно только, если сидеть дома. И не только не подходить к пациентам, даже на улицу не выходить», — говорит Александр Сычёв. Несмотря на все средства защиты, риск есть всегда. Замглавного врача по реанимации Сергей Царенко сам переболел этой «хреновой болячкой». У Царенко почти нет времени на интервью. Он глотает кофе и идет переставлять канюли: «У меня 90 реанимационных больных, параллельно 150 консультаций по телефону. Вчера я рулил процессом в Петропавловске-Камчатском, Саранске, Калининграде, Назрани».

Сергей Царенко, анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача 52-й больницы

***

Чтобы выйти из «красной зоны», нужно спуститься в подземелье, продезинфицировать руки в перчатках и снять верхний костюм. Потом продезинфицировать руки в перчатках еще раз. Снять очки и продезинфицировать их.

Продезинфицировать руки в перчатках и снять шапочку. Продезинфицировать руки в перчатках и промыть диктофон и телефон. Продезинфицировать руки в перчатках. Снять перчатки. Продезинфицировать руки без перчаток.

Я остался в полупрозрачной робе и шортах, которые выдают в больнице, чтобы надеть под защитный комбинезон и на трусы. Снимаю их и иду в душ в кроксах и носках. Мою себя и кроксы. Выхожу. Дезинфицирую еще раз кроксы, телефон и диктофон. Еще раз руки. Надеваю полупрозрачный халат, чтобы дойти до раздевалки. Там еще раз все дезинфицирую. Одеваюсь. Еще раз все дезинфицирую. Включаю телефон — вижу, что с завтрашнего дня в Москве отменили карантин.

Автор репортажа Андрей Яковлев