Анестезиолог-реаниматолог Михаил Кецкало, бывший военный врач, работает в 52-й больнице, где возглавляет городской центр экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Там лечат больных с тяжелой дыхательной недостаточностью — тех, кому ИВЛ помочь уже не в состоянии. Других таких центров в Москве нет, да и специалистов тоже. У врача не было выходных с конца февраля из-за эпидемии коронавируса, но он нашел силы, чтобы вместе с энтузиастами наладить производство противопролежневых подушек для тяжелых пациентов. Поговорили с ним об этих наработках, подручных средствах в реанимации и отмене карантина.

Фотографии

МАКСИМ АВДЕЕВ

Как менялись методы лечения пациентов с коронавирусом

Мы активно изучали международный опыт, в том числе китайских, американских, итальянских и французских коллег. Коронавирус исследуют интенсивно, появляется огромное число научных публикаций. Так, препараты, названные сначала успешными, например «Калетра» — комбинация двух противовирусных препаратов для лечения ВИЧ,  — при ближайшем рассмотрении оказывались сомнительными. Как оказалось, они не выигрывают в сравнении с группами, где эти препараты не использовались.

Экспериментом нашу работу,  конечно, не назовешь, но она стала постоянным поиском, активным исследованием эффективности препаратов и методик лечения. Когда лекарство оказывалось очевидно неэффективным или начинало вызывать выраженные побочные эффекты, его применение по этическим соображениям прекращали.

Группы наших специалистов начали отправлять в командировки, чтобы консультировать врачей в регионах, помогать им с неразрешенными проблемами борьбы с новой инфекцией, например логистикой и маршрутизацией пациентов, взаимодействием амбулаторной и стационарной медпомощи, и, в конце концов, чтобы убедиться, что не все так плохо, как кажется. Сейчас я и восемь моих коллег вместе с главным врачом Марьяной Лысенко уехали в Забайкальский край, в Читу.

Опыт ведения тяжелых больных мы приобрели гораздо раньше: если в Москве пациентов начали принимать с конца февраля, то в регионах подъем заболеваемости заметен только сейчас. Не скажу, что здесь, в Чите,  много пациентов, но медицинская помощь на очень высоком, доказательно-научном уровне, поэтому и учить здесь людей практически нечему, за исключением нюансов использования специфической терапии.

Как проявляется тяжелая форма болезни

На заре эпидемии мы подозревали, что неблагоприятные исходы, потребность в интенсивной терапии такого высокого уровня будет прежде всего у пациентов старшего возраста, но, к сожалению, оказалось, что это не так. Тяжелым состояниям подвержены и молодые люди: самому младшему пациенту, который лечился у нас, 24 года, а средний возраст — 40 лет. Люди с хроническими заболеваниями системы крови, ожирением, сердечной недостаточностью, онкологией болеют очень тяжело.

Проявляется это очень просто: человек не может сделать вдох, а при самой небольшой физической нагрузке у него возникает чувство нехватки воздуха, частота дыхания становится как у собаки и может превышать 30 вдохов в минуту. У таких пациентов замечается беспокойное положение тела, может появиться цианоз, при котором кожные покровы, особенно кончики пальцев и губы, приобретают нездоровый синюшный оттенок.

Выглядят тяжелые больные по-настоящему страдающими. Представьте, что вы дышите через плотную-плотную ткань вроде джинсы в несколько слоев. В первую очередь у вас закружится голова, потом нарушится сознание, вы ощутите выраженный дискомфорт. Вот так чувствует себя человек, у которого настолько поражены легкие, что он не может сделать полноценный вдох.

Представьте, что вы дышите через плотную-плотную ткань вроде джинсы

Иногда пациенты заторможены, не могут отвечать на вопросы развернуто, только «да» или «нет», и эти ответы чередуются приступами учащенного дыхания. Инструментально мы на этом этапе можем заметить выраженное снижение сатурации (степень насыщения крови кислородом. — Прим. ред.). У здорового человека показатель должен быть выше 94 %, а у пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью он падает до 70 % и ниже.

Чтобы сатурацию поднять, применяются инсуффляции кислорода: их делают через лицевую маску или специальные катетеры в носу, куда подается увлажненный кислород. Есть метод высокопоточной оксигенации, а также вариант, скажем, промежуточный: неинвазивная вентиляция легких, когда аппарат через маску подает воздух с определенным давлением и позволяет человеку переживать гипоксемию (состояние, которое проявляется недостаточным содержанием кислорода в крови человека. — Прим. ред.).

Кто попадает на ИВЛ и ЭКМО

Если способы, описанные выше, не помогают, частота дыхания все равно остается высокой, а сатурация низкой, продолжаются нарушения ментального статуса, то приходится прибегать уже к искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку, которая вводится непосредственно в трахею через рот. Этот метод показал противоречивые результаты. По некоторым данным, снять с аппарата удается всего 15 % пациентов — такие цифры публиковали наши британские коллеги. При этом в нашей клинике частота успешного снятия с ИВЛ составляет 40–50 %.

Когда даже ИВЛ не позволяет осуществить полноценную доставку кислорода органам и тканям, мы применяем ЭКМО. Причем до коронавируса частота использования этого метода была гораздо ниже. Процент снятия с ЭКМО у нас около 50 %, примерно такой же, как с ИВЛ, но снять пациента — это только полбеды. Потому что главная задача — справиться с тем состоянием, которое возникает после: у человека продолжается инфекционный процесс, и мы не всегда в силах его побороть, потому что болезнетворные организмы и вторичная болезнетворная флора, поселившаяся в легких, становятся устойчивыми к антибактериальным препаратам: антибиотики на них просто-напросто не действуют, приходится их комбинировать.

Как устроен ЭКМО и что чувствуют те, кого подключают к аппарату

ЭКМО поддерживает жизнь пациента, когда его собственные сердце и легкие слишком больны, чтобы работать нормально. Специальный насос берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, а так называемый мембранный оксигенатор — работу легких. Поддерживать организм аппарат может от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Это нужно, чтобы дать органам оправиться от болезни. Для соединения аппарата ЭКМО с организмом в крупные кровеносные сосуды, например на бедре, вводят одну канюлю, две или больше. Кровь из канюли проходит через оксигенатор, где в нее добавляется кислород, а углекислый газ удаляется. Затем насыщенная кислородом кровь согревается и возвращается в тело пациента.

Если пациент на ЭКМО спокойно переносит свое вынужденное положение и вентиляцию легких, которая продолжается в более щадящих параметрах, чтобы не навредить легким, то он находится в умеренном сумеречном сознании — это такая полудрема на лекарственных препаратах, достаточно комфортная, но чаще все-таки, чтобы обеспечить оптимальный уход за больным, приходится прибегать к глубокой седации.

«Поступила заявка на ЭКМО, но свободных аппаратов у нас не было. Как и сейчас, впрочем. В Первойградской, где лежал пациент, аппарата ЭКМО нет вообще, но мы знаем, что он есть в Коммунарке. Однако там не занимаются транспортировкой и оказанием помощи на месте, а мы это можем. У нас при центре работает мобильная бригада, которая вылетает туда, где пациента может спасти только аппарат ЭКМО. Вызвали сюда реанимобиль, загрузили сумки — поставили человеку в Первой градской ЭКМО — мотор аппарата работает на батарейке. Поехали с ним и ЭКМО в Коммунарку. Переподключили с нашего мотора на их мотор, и все — он продолжает лечение у них. Начали часов в шесть вечера, закончили в 11. Сегодня эта история может повториться». Разговор прерывает звонок из Первой градской: «Надо ехать». Через день Кецкало улетит в Читу — помогать местным медикам.

перейти

Зачем пациентам на ИВЛ противопролежневые подушки

Если люди в сознании спокойно могут лежать на животе, меняя при этом положение, могут положить удобно руки, повернуть голову, туловище, то на искусственной вентиляции легких они находятся в состоянии медикаментозного сна, релаксации (миоплегии. — Прим. ред.): им вводят препараты, которые «выключают» их собственные попытки дыхания, поэтому дышит за них исключительно аппарат. То есть пациенты на ИВЛ полностью обездвижены.

Вентиляция легких в положении на животе (прон-позиция) улучшает процесс насыщения легких кислородом, об этом много писали зарубежные специалисты, которые уже приобрели опыт работы с COVID-19. Положить пациента на живот нужно аккуратно и грамотно, чтобы его поза не ухудшила общее состояние. Под грудь, таз и ноги помещаются противопролежневые валики, которые помогают предотвратить трофические изменения: отечности, язвы, пролежни.

Но самое чувствительное и уязвимое место — это лицо. Для защиты его мягких тканей от излишнего давления очень нужны специальные подушки-протекторы. Без них быстро и неизбежно появляются глубокие повреждения: страдают брови, скулы, подбородок, нос и глаза. Радость от того, что пациента сняли с ИВЛ, может омрачиться тем, что у него возникли серьезные косметические дефекты, которые нередко может исправить только пластическая операция.

По данным министерства здравоохранения, различные повреждения носа и глаз у пациентов, которые находятся на ИВЛ в прон-позиции, развивается почти в 100 % случаев. Возникают в том числе серьезные отеки лица и глазных тканей. Случаются даже эндофтальмиты — гнойные воспаления внутренних оболочек глазного яблока, которые могут привести к потере зрения. О том, как люди заново учатся жить после тяжелых форм коронавируса, можно почитать здесь.

Первый хороший лицевой протектор 52-я больница получила, можно сказать, случайно. Он приехал к нам из Ирландии. Но подушки ирландского производителя оказались дорогими — одна штука стоила порядка 30 тысяч рублей. Более того, на тот момент протекторы у них почти закончились из-за огромного спроса в европейских больницах. Тогда у меня возникла идея изготовить эти приспособления собственными силами и попросить для этого помощи у неравнодушных людей.

Устроены подушки сложно, так как должны позволять правильно расположить эндотрахеальную или трахеостомическую трубки, контролировать их, двигать. При этом трубки не должны перегибаться. За два месяца с того момента, как я написал пост о помощи с протекторами в фейсбуке, удалось создать очень удачные образцы — теперь их используют не только в нашей больнице, но и в других стационарах разных городов.

Радость от того, что пациента сняли с ИВЛ, может омрачиться тем, что у него возникли серьезные косметические дефекты

Откликнулись ребята из движения «Мейкеры против COVID-19». Они привозили на пробы разные варианты «подушек для сна на животе», как мы их назвали. Мы тестировали прототипы, быстро находили какие-то недостатки и отправляли их обратно на доработку. К счастью, откликнулся Реутовский завод — это предприятие как раз производит протезно-ортопедические изделия, входит в состав министерства труда.

С завода к нам приехали инженеры, я показал им оригинальную ирландскую подушку, дал рекомендации, и уже через 1,5 месяца нам привезли три образца разной жесткости, которые показали очень хорошие результаты. Еще через пару недель появился серийный образец, сочетающий различные гипоаллергенные материалы, напоминающие силикон. Помимо этого, завод сделал противопролежневые подушки под руки и ноги. Главное — все эти вещи понадобятся реанимациям и после эпидемии, потому что эффективность прон-позиции оказалась бесспорной.

Мейкерами называют всех, кто может что-либо произвести: на 3D-принтерах, лазерных или фрезерных станках, их движение теперь помогает врачам не только по всей России, но и в других странах, а все движение фактически началось с поста Михаила Кецкало. Сейчас энтузиасты тысячами производят подручные средства для медиков, которые работают с коронавирусом: Мейкеры общаются с врачами напрямую — без чиновников, согласований и бюрократии. Например, один реаниматолог попросил помочь с держателями для шлангов ИВЛ. Эти детали часто ломаются, но больница не может закупить их оперативно. Буквально за три-четыре часа энтузиасты сделали промышленные чертежи, напечатали образцы, проверили их на прочность, доработали конструкцию и передали готовые держатели врачу, чтобы ему больше не пришлось подвязывать их проволочкой.

перейти

52-я больница уже обеспечена протекторами где-то на 30 %. И написана заявка на поставку с завода во все реанимационные отделения. Понятно, что все изделия имеют свою стоимость: люди работают, тратят материалы, но весь подготовительный этап и процесс разработки был для нас совершенно бесплатным, все делалось на волонтерской основе, и это огромный труд. К слову сказать, реутовские подушки оказались дешевле зарубежных аналогов практически в четыре-пять раз. Приобретать их нам помогают благотворительные фонды.

Какие еще подручные средства используют врачи

Опять же честь и хвала мейкерам, которые сделали переходники для подводных масок: они, как оказалось, хорошо защищают органы дыхания (обычные маски для плавания можно носить в «красной зоне»: для этого из них вытаскивают трубку для сноркелинга, вместо нее ставят переходник c фильтрами от аппаратов ИВЛ с противовирусной и антибактериальной защитой. — Прим. ред.). А еще энтузиасты сделали удобные лицевые щитки, которые отлично подходят тем, кто носит обычные очки для зрения.

Лично я был этому очень рад, потому что считаю, что в двух очках, когда свои сильно запотевают, работать совершенно невозможно. Я имею в виду не сидеть в ординаторской и писать истории болезни, а выполнять много точных и правильных движений в реанимации, поэтому я часто оставался только в своих очках для зрения. К счастью, я хорошо их закутывал.

Еще одно изобретение — защитные короба, которые ставят в изголовье больного, а внутри происходит процесс интубации трахеи, то есть переход на ИВЛ. Это помогает дополнительно оградить персонал от риска заражения. Такие простые вещи, как заколки для респираторов, чтобы те не оттопыривали уши, тоже облегчают жизнь. Наиболее продвинутые мейкеры сделали кислородные ингаляторы с эффектом Вентури. Они позволяют создавать высокую концентрацию кислорода вдыхаемой смеси.

Галошницы и мусорки из IKEA, о которых я говорил в репортаже «Новой газеты», конечно, никак не связаны именно с коронавирусной инфекцией. Они нужны просто для общего удобства. Галошницы полностью соответствуют гигиеническому сертификату, их легко обрабатывать любыми дезинфицирующими средствами, легко открывать, поэтому мы храним в них всякие медицинские расходники, которые всегда должны быть под рукой: катетеры для санации, зонды, те же фильтры для ИВЛ. Мусорки просто красивые и удобные, в отличие от обычных ведер, и радуют глаз.

Вовремя ли отменили карантин

Вы же понимаете, что люди могут просидеть в карантине месяц, два, больше, но им нужно работать, кормить семьи. Получать прожиточные минимумы и достойно жить на эти деньги просто невозможно. Магазины наконец-то открылись. Простите, но за эти три месяца дети выросли из своих колготок, шортов, платьев и курточек.

Отменили-то отменили, но очевидно то, что нужно продолжать соблюдать правила личной гигиены. В общественных местах, особенно в закрытых помещениях, носите маску. По возможности носите очки, а в сумку кладите антисептик и перчатки. Я отношусь очень негативно к людям, которые заявляют, что ношение масок вредно. Нет, ношение масок охраняет ваше здоровье и здоровье окружающих.

Ну можете вы отойти от человека — так и отойдите от него, дышите куда-нибудь в сторону

Когда вы едете в метро или любом другом общественном транспорте, вы не совершаете никакой физической работы, это же не гипоксическая тренировка вашего организма! Вы просто защищаете себя и других от попадания частиц слюны, носовых выделений, которые выкашливаются. Маска сама по себе вирус пропустит, но поймите, что он никогда не летает сам по себе, а только в составе этих частиц. И от них маска вас как раз защитит. Важно ее не носить слишком долго и не надевать повторно.

Соблюдайте социальную дистанцию. Конечно, не с близкими людьми, с которыми вы живете, а с теми, кого вы не знаете. Ну можете вы отойти от человека — так и отойдите от него, дышите куда-нибудь в сторону. Надо понимать свою ответственность перед обществом, потому что вы все еще можете бессимптомно носить коронавирус. Я, конечно, надеюсь, что ультрафиолет все-таки добьет его. Может, повлияет что-то другое, опять же сезонность заболевания. Законы эпидемиологии говорят, что любая эпидемия рано или поздно заканчивается.

Почему работа становится болотом

Рабочий день у нас стал длиннее, стал совсем ненормированным. Выходные дни ушли совершенно. Приходится ночевать в больнице, но это нормально. Постепенно к новому образу жизни привыкаешь, адаптируешься. Сейчас я даже могу выезжать в регионы. В Москве, будем считать, пик заболеваемости прошел и сейчас потихоньку, плавно сходит на нет, хотя реанимации все еще заполнены. А вот по всей стране врачи испытывают трудности при лечении пациентов: вирус дополз до самых дальних уголков России и начал проявлять там свои болезнетворные свойства.

Работа со временем неизбежно становится болотом, потому что приходится делать очень много рутинных вещей: подъем — завтрак — перемещение на работу, если не остался в больнице вечером,  — просмотр анализов и результатов исследований пациентов — обход — участие в лечебном процессе — обед — консультирование — выезды в другие стационары — ужин — сон (пять–шесть часов). Но бывают интересные, необычные клинические случаи, не совсем стандартные подходы терапии. Это оживляет.

В Москве пик заболеваемости прошел и сейчас плавно сходит на нет, хотя реанимации все еще заполнены

Вживую родственников видел один или два раза, но сам был в маске и соблюдал все меры предосторожности, а так изолировался в отдельной съемной квартире. Только общением с близкими людьми и друзьями, пусть и дистанционным, я себя поддерживаю все это время. Отвлечься от рутины помогают еще и новые знакомства — например, с волонтерами, которые начали работать у нас в больнице, со специалистами из других учреждений, с которыми жизнь вот так неожиданно столкнула.

По приезде в Читу сдал ПЦР-тест — пришел отрицательный. Уже почти четыре месяца работаю в таком режиме, но бог меня миловал, и коронавирус не подтверждался ни разу. Но это, как понимаете, строгое соблюдение всех правил гигиены. Это я сейчас чистый, вымытый сижу с вами, могу потрогать лицо, а в «красной зоне» я ни за что не полезу растирать там что-то, я просто не позволяю себе того, что могу делать в «чистой зоне». И руки у меня всегда обработаны совершенно четко. Но, конечно, почесать нос — это большое счастье.