Минздрав в начале апреля выложил список лекарств, рекомендованных для лечения коронавирусной инфекции. Хотя еще недавно врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины, утверждали, что лечить новый вид ОРВИ нечем — только вызванные им осложнения. Тогда откуда взялся этот список и можно ли пользоваться? Разбирались с врачом-инфекционистом и медицинским журналистом.

Текст

Юлия Рузманова

Как предлагает лечить COVID-19 доказательная медицина


«Поступают новые пациенты. И мы их лечим, но уже по другим протоколам: гидроксихлорохин и кларитромицин, никаких двойных антибиотиков. Посмотрим, что будет, ведь утром сегодня я прочла про исследование в США, правда, с небольшой выборкой, что гидроксихлорохин не только не действенен, но и вреден в более отдаленных результатах», — написала в соцсети медсестра одной из больниц, лечащих пациентов с коронавирусом.

В этом посте — суть лечения от новой инфекции в России: правительство постановило давать пациентам лекарства, эффективность которых в борьбе с COVID-19 еще не доказана. 16 апреля оно выпустило документ, в котором содержится соответствующее указание. При этом правительство опиралось на список рекомендаций Минздрава для лечения COVID-19, опубликованный 8 апреля (24 апреля вышло дополнение с незначительными изменениями), куда вошли препараты, которые давно хорошо себя показали в борьбе с малярией, волчанкой и ВИЧ.

Чем Минздрав рекомендует лечиться? 

Развернуть

Скрыть

  • «Хлорохин» или «Гидроксихлорохин»;
  •  «Гидроксилорохин» + антибиотик «Азитромицин»;
  • «Лопинавир+ритонавир»;
  • препараты интерферонов (то есть иммуностимуляторы)

Указаны и препараты, которые проходят клинические испытания у пациентов с COVID-19: «Умифеновир», «Ремдесивир», «Фавипиравир», однако подтверждения эффективности этих лекарств нет.

Также Минздрав рекомендует профилактику с использованием все того же  «Гидроксихлорохин», либо «Мефлохина» (с ним пока совсем непонятная ситуация и в последней версии его исключили, поэтому комментировать не будем ) и иммуностимулятора «Интерферон Альфа». О том, почему иммуностимуляторы могут быть вреды, The Village уже неоднократно писал

Еще раньше одно из лекарств, а именно упомянутый в начале гидроксихлорохин, даже публично рекомендовал использовать президент США Дональд Трамп. «Гидроксихлорохин и азитромицин вместе имеют реальные шансы сделать прорыв в истории медицины. Надеюсь, они оба будут применяться немедленно», — написал он в твиттере.

Плаквенил начал исчезать из аптек

Гидроксихлорохин, который выходит в виде таблеток под названиями «Плаквенил» или «Иммард», тут же стал исчезать с прилавков аптек. И уже в конце марта возникла ситуация дефицита лекарства. Проблема в том, что гидроксихлорохин жизненно необходим ряду людей с аутоиммунными заболеваниями. В частности, его вынуждены годами пить больные системной красной волчанкой и ревматоидными артритами. Без лекарства состояние людей с этими болезнями может сильно ухудшиться — и потребуется долгая борьба за выход в ремиссию. Причем «Плаквенил» или «Иммард» входят в льготный список препаратов, их можно было получить в поликлинике при наличии группы инвалидности. Однако все, кто ее не имеют, должны покупать лекарство.


Алина Десятниченко
фотограф

Столкнулась с нехваткой гидроксихлорохина

Моя мама с 2017 года пьет «Плаквенил» (он же гидроксихлорохин) по две таблетки в день. Проблем с покупкой никогда не было, они начались в начале марта. Мама поняла, что у нее заканчиваются таблетки, и решила заказать их в аптеке. Но выяснилось, что ни у нас, ни в Краснодаре уже нет «Плаквенила». Я сделала клич в соцсетях и в итоге нашла кого-то, кому таблетки не подошли, попыталась их забрать. Еще в Подмосковье нашли в одной аптеке и тоже отправили нам по почте. В общем, кое-как наскребли. Мама решила, что будет принимать по одной таблетке в день, а не по две. Этого запаса нам хватит до августа.

Я подписалась на уведомления «Аптеки.ру». Мне периодически приходят СМС, что препарат в наличии, но я тут же перехожу по ссылке, а его уже нет.

Провизоры говорили нам, что его нет даже на складах. Знакомые рассказывали, что препарат есть, но его не выпускают в продажу. Я сама потом звонила импортерам, и мне сказали, что в Беларуси его покупают сейчас для больниц. Видимо, у нас так же.

Я пыталась звонить на горячую линию Роспотребнадзора, но он ничем не может помочь. Мы собрали телефоны ревматологов, чтобы, если что, узнать, что делать с этим. В мамином случае стоит что-то убрать — и обострение может вернуться, выходить в ремиссию придется очень долго и мучительно.


Откуда взялась вера в это лекарство

Более ранние исследования показывали противовирусную активность высоких дозировок гидроксихлорохина против целого ряда вирусов начиная с Эболы и заканчивая гриппом.

Поводом для веры в гидроксихлорохин в борьбе с Covid-19 стало недавнее исследование группы французского ученого Дидье Рауля. В марте он опубликовал статью об эффективности комбинации гидроксихлорохина в сочетании с антибиотиком азитромицином против вируса SARS-CoV-2 (название вируса, который вызывает коронавирусную инфекцию COVID-19).

Однако результатов исследования во Франции недостаточно, чтобы решить, что лекарство работает. Как объясняет научный журналист Петр Талантов, у исследования есть серьезные проблемы с методологией: в силу того, как были сформированы группы пациентов, невозможно определить, вызвана ли разница между ними именно приемом лекарства: «Есть и другие странности — например, необъясненное несоответствие опубликованного исследования с исходным протоколом. Следующее исследование той же научной группы еще хуже. Там в принципе отсутствует группа сравнения, а значит, невозможно отделить лекарственный эффект от естественного течения болезни. Сам Дидье Рауль — фигура достаточно скандальная. В частности, он был на год отлучен от публикаций в одном из научных журналов после того, как в его статье обнаружили манипуляцию с изображениями. К чести французского Минздрава, никаких поспешных выводов из опубликованных Раулем исследований гидроксихлорохина сделано не было. Препарат пока не рекомендован к применению, и назначены новые исследования, которые проведет независимая от Рауля команда», — написал Талантов.

Жена погибшего обвинила во всем Трампа, который рекомендовал принимать вещество для лечения и профилактики COVID-19

После Дидье Рауля было еще несколько заметных исследований с противоречивыми результатами и маленькой выборкой (от 30 до 200 человек). Самое большое исследование на данный момент проведено в США — оно включало уже 368 больных COVID-19, а критерием для оценки стало снижение смертности среди тех, кто принимал гидроксихлорохин сам по себе или в сочетании с антибиотиком. Результат показал не обнадеживающую статистику летальных исходов среди принимавших препарат.

В чем опасность приема испытуемых лекарств

Один из аргументов в пользу приема гидроксихлорохина — если лекарство дает надежду, то лучше лечиться им, чем ничем. Но гидроксихлорохин не безопасен, его прием здоровыми людьми может принести больше вреда, чем пользы. В Америке уже есть как минимум один случай смерти из-за приема препарата, новость о котором широко разошлась в местных СМИ. Жена погибшего обвинила во всем Трампа, который открыто рекомендовал принимать вещество для лечения и профилактики COVID-19.

Гидроксихлорохин обладает высокой кардиотоксичностью. Особенно это касается его сочетания с антибиотиком азитромицином. Оба оказывают негативное действие на сердце, их использование даже может привести к сердечной недостаточности. Дальнейшее использование этого сочетания лучше остановить до получения однозначных данных в клинических исследованиях, говорит инфекционист Екатерина Степанова. По ее словам, у трети пациентов, проходивших испытание на эффективность «Плаквенила», наблюдались побочные эффекты после приема лекарства: «Опубликованное 14 апреля исследование китайских врачей показало снижение С-реактивного белка (используется в диагностике бактериальных инфекций. — Прим. ред.) только к 28-му дню у пациентов, получающих гидроксихлорохин. Прочих выгод это лечение не давало: не помогало быстрее подавить вирус, не облегчало симптомы инфекции, при этом побочные эффекты проявились у 30 % пациентов».

«Очень много вопросов вокруг его эффективности: даже врачам сложно ориентироваться и принять какую-то одну сторону, — рассказала The Village Рано Амирбекова, терапевт городской поликлиники, которая лечит пациентов с коронавирусом. — Важно понимать, что принимать эти лекарства для профилактики нецелесообразно, да и чревато последствиями. Все лекарства имеют побочный эффект, а „Плаквенил“ относится к группе серьезных лекарств. Он, кстати, очень подорожал. Последний ценник, который видела я, — 6 тысяч рублей».

Что еще исследуют для борьбы с коронавирусом

Сейчас ВОЗ запустила международное исследование для оценки эффективности ряда препаратов против новой коронавирусной инфекции «Солидарность», где, помимо гидроксихлорохина, изучает другие средства, которые хорошо себя показали в лечении SARS и MERS.

Среди них также:

ремдесивир — разработан для лечения Эболы;

лопинавир/ритонавир один и в сочетании с интерфероном бета используется при ВИЧ-инфекции для подавления вируса.

Что касается ремдесивира, то он уже одобрен в США. В наших рекомендациях он также вскользь упоминается. Однако его эффективность также еще под вопросом.

Про лопинавир/ритонавир известно, что они хорошо себя показали на мартышках, зараженных коронавирусом, вызывающим MERS. Поэтому его попытались использовать и сейчас. «Исследование в Ухане 199 пациентов было неоднозначным. С одной стороны, не было значимой разницы между группами, получавшими и не получавшими препарат. С другой — пациенты были очень тяжелые и неравномерно распределены, что могло исказить результаты исследования. Исследования продолжаются, — рассказывает Екатерина Степанова. — Побочными эффектами лопинавира/ритонавира в коротком периоде можно пренебречь. Но меня очень смущает, что этот препарат имеет множество взаимодействий с другими препаратами, которые обычно назначают тяжелым пациентам». По словам инфекциониста, с 2017 года она даже перестала прописывать эти лекарства пациентам с ВИЧ, так как уже есть более безопасные и удобные аналоги.

Есть предварительные данные по введению плазмы выздоровевших людей пациентам, находящимся в критической стадии. Суть этого метода в том, что перенесший коронавирусную инфекцию человек делится готовыми антителами против вируса. Донором плазмы крови может стать любой переболевший в возрасте от 18 до 55 лет, при этом не имеющий хронических заболеваний. FDA (агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) уже разрешило использовать этот метод для пациентов с COVID-19 при тяжелых состояниях. Метод также используется в Великобритании. С 1 апреля его утвердили и в России.

Метод также пока относится к числу экспериментальных: уже прошло несколько исследований, которые говорят, что плазма может стать спасением. Но, чтобы убедиться в этом окончательно, не хватает рандомизированных, то есть высококачественных, испытаний. Об этом недавно напомнила ВОЗ. По словам представителя организации Мелиты Вуйнович, методу «нужны дополнительные исследования». Также она напомнила, что «использование плазмы, или гипериммунной сыворотки, не уменьшает потребность в соблюдении профилактических мер, социальном дистанцировании и других уже установленных стратегиях по сдерживанию передачи вируса».

Как предлагает лечить COVID-19 доказательная медицина

Если коротко, вирусную инфекцию — по-прежнему никак, только ее осложнения.

Екатерина Степанова

кандидат медицинских наук, инфекционист, терапевт клиники H-Clinic


Я считаю, что лечение COVID-19 — это пока не столько про инфекционистов, столько про анестезиологов-реаниматологов. Именно они в самых тяжелых случаях умеют контролировать и поддерживать все жизненно важные функции организма.

Что я могу сделать на своем уровне? Попытаться выявить предвестники тяжелого течения заболевания и направить пациента в стационар, обратить внимание на сопутствующие заболевания и достаточность их коррекции (сахарный диабет, ожирение, гипертония, повышение холестерина и нарушение свертываемости крови).

У пациента, находящегося дома, должна быть связь со своим узким специалистом — эндокринологом, кардиологом или пульмонологом, потому что COVID-19 может плохо повлиять на слабые места. Например, стандартные дозы лекарства могут потребовать увеличения.

Однозначно тем, кто находится дома, я не назначила бы ни гидроксихлорохин и азитромицин, ни лопинавир/ритонавир.

Во-первых, это может быть опасно. Применение того же гидроксихлорохина требует проведения ежедневного ЭКГ. А рвота от лопинавира/ритонавира может значительно сказаться на самочувствии. Во-вторых, это не нужно.

Легкие формы лечатся, как любые респираторные инфекции, теплым обильным питьем, при необходимости — жаропонижающими. При подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции могут быть назначены антибиотики. Пока недостаточно данных, что мы можем назначить что-то более эффективное.

Петр Талантов

научный журналист, руководитель научно-просветительского фонда «Эволюция», автор книги «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия»


Этиотропного лечения от COVID-19 пока не существует. Ничего из перечисленных выше препаратов я бы принимать не стал, ограничившись симптоматической и патогенетической терапией по назначению врача (при необходимости).

Планка обоснованности применения того или иного препарата в России значительно снижена по сравнению со многими развитыми странами.

По историческим причинам наш рынок переполнен лекарствами, у которых нет ни малейшего шанса быть зарегистрированными в Европе, США или Великобритании. В то время как специфической терапии ОРВИ до сих пор не существует, у нас продаются десятки препаратов с таким показанием к применению. Увы, имитация экспертизы в этой сфере — дело в России привычное, и есть риск, что Минздрав и в этом случае пойдет по тому же пути.


обложка: Сандурская Софья/Агентство «Москва»